Группа высокого риска. К больным наивысшего риска относятся пациенты с персистирующей СН, выраженным нарушением функции ЛЖ, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией, а также пациенты, неспособные выполнить тест с нагрузкой перед выпиской. Эти больные чаще всего относятся к старшей возрастной группе, у них много факторов риска, в анамнезе обычно имеется ИМ. Функцию ЛЖ следует оценивать с помощью ЭхоКГ и/или сцинтиграфии. Коронароангиография позволяет обеспечить независимую прогностическую информацию и помогает выбрать дальнейшее лечение, в том числе и реваскуляризацию.
Группа среднего риска. Больные группы среднего риска часто старше 55 лет, имеют преходящую СН, перенесли раньше ИМ или имеют такие факторы риска, как АГ или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию ЛЖ и резидуальную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью стресс-ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки или стресс-ЭхоКГ в зависимости от разрешающей способности аппарата. Больным с нарушением функции ЛЖ и/или индуцируемой ишемией желательно провести ангиографию.
Группа низкого риска. Эти больные моложе 55 лет, у них нет ИМ в анамнезе, клиническое течение ИМ без осложнений. Наиболее полезным исследованием у этих больных является стресс-ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой перед выпиской или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3–8 недель после ИМ. Изменения в виде резидуальной ишемии миокарда, вызываемой нагрузкой, не влияют на смертность. Больных, которые не смогли выполнить необходимую нагрузку при стресс-тесте, у которых развился приступ стенокардии или тяжелая одышка или на ЭКГ имеются признаки ишемии, следует расширенно обследовать. Для больных, выполнивших третью стадию стандартного протокола Bruce или его эквивалента без возникновения боли в грудной клетке или ишемических изменений на ЭКГ, прогноз оптимистичен. Кроме того, эти исследования оказывают положительное влияние на психологическое состояние больного и полученная информация полезна в планировании реабилитации. Нет необходимости прекращать лечение перед выполнением теста.
Больных, которые не смогли достичь адекватной нагрузки при стресс-тесте, у которых развилась стенокардия или появились ЭКГ-признаки ишемии при средней нагрузке, следует расширенно обследовать с целью оценки локализации места и объема миокарда в зоне риска, а также размеров потенциально жизнеспособного миокарда. Выбор между стресс-ЭхоКГ и радиоизотопной вентрикулографией зависит от опыта и возможностей конкретного центра. В опытных руках оба этих метода более чувствительны и специфичны, чем стресс-ЭКГ.
Оценка поражения сердца с помощью ЭхоКГ или радиоизотопной вентрикулографии помогает выделить больных без признаков СН, особенно если исследования проводятся в условиях стресс-теста. Однако известно, что функция ЛЖ у больных группы низкого риска хорошо сохраняется.
При обследовании больных с высоким риском аритмий имеют значение холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Было обнаружено, что после ИМ колебания ЧСС, дисперсия QT, чувствительность барорефлексов и поздние потенциалы имеют прогностическое значение. Чтобы выяснить, смогут ли эти показатели существенно повлиять на обычные прогностические тесты, необходимы дальнейшие наблюдения.
Важно оценить такие метаболические маркеры, как уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов и глюкозы плазмы.
Показания для коронароангиографии:
В раннем постинфарктном периоде коронароангиографию следует проводить при наличии:
· стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению;
· стенокардии или ишемии миокарда в покое;
· стенокардии или ишемии миокарда при выполнении низкой нагрузки во время стресс-теста или при холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне нормальной ЧСС или ее небольшого увеличения.
· стенокардии или провоцируемой ишемии миокарда;
· постинфарктной стенокардии, поддающейся медикаметозному лечению;
· тяжелой дисфункции ЛЖ;
· сложной желудочковой аритмии, возникшей позже чем через 48 ч после начала ИМ. В отдельных случаях, особенно у молодых пациентов, о коронароангиографии следует подумать при неосложненном течении ИМ для оценки успеха реперфузии, выявления больных с тяжелым поражением коронарных артерий и ускорения выписки из больницы и возвращения к работе.
