Параллельно иммунокомплексным процессам происходит поражение эндотелиальных клеток, их пролиферация в сосудистой стенке, с некрозом ее и формированием периваскулярных инфильтратов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002). С развитием ревматоидного васкулита связана ишемическая полинейропатия, хронические язвы голени, дигитальный артериит. Лимфоидная инфильтрация с образованием фолликулов, напоминающих ревматоидные узелки, как в синовиальной оболочке, так и во многих внутренних органах, обусловливает развитие гранулематозных процессов (в области проводящей системы сердца, в легких, эписклерит).
Таким образом, патогенез ревматоидного синовита и системные проявления РА обусловлены иммуноопосредованным воспалением, его хронизацией, самоподдерживающим течением, приводящим к суставной и общей патологии сосудов гранулематозного характера с исходом в деструкцию пораженных тканей и фиброзирование.
Исходя из данных патогенеза, можно объяснить эффективность лечения аутоиммунных заболеваний, в том числе и РА, применением иммуностимуляторов.
РА протекает различно. Это во многом зависит от возраста больных в начале заболевания. Чаще врачи у старых людей наблюдают РА, возникший в молодом или среднем возрасте. По данным анамнеза, типично начало заболевания через 1,5–2 мес. после значительного физического или психического переутомления при наличии очагов хронической инфекции. Возникают боли и отечность одного из мелких суставов кистей или стоп за счет накопления экссудата в его полости. Даже начальные проявления синовита затрудняют надевание колец (симптом кольца) (Доэрти М., Доэрти Д., 1993).
Пальцы становятся веретенообразными. Кожная температура над ними повышена, хотя яркая эритема не характерна для РА. Возникают болезненность в суставах при пальпации и при движениях, затруднения при сжатии кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно с утра. Воспаленные суставы больной удерживает в состоянии сгибания, чтобы максимально увеличить объем полости сустава и уменьшить растяжение капсулы. Затем развивается фиксированная деформация суставов, обусловленная контрактурой мягких тканей, фиброзным или костным анкилозом (Липски П. Е., 1996).
Рано появляются деформация и анкилозирование лучезапястных суставов вследствие их малой подвижности. Среди суставов стоп раньше всего заболевают плюснефаланговые (V, IV и III), а также проксимальные межфаланговые суставы с отечностью, болезненностью при поперечном их сжатии. При длительном течении заболевания возникает отклонение пальцев в латеральную («фибулярную») сторону. Ограничена и подвижность суставов стоп как за счет накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, так и вследствие атрофии мышц и поражений сухожилий.
Из-за растяжения суставной капсулы и связок, их дискоординации, атрофии мышц, кожи, а также вследствие разрушения хряща и кости возникают подвывихи суставов. Наиболее типичная деформация при РА — ульнарная девиация — обусловлена дорсальным подвывихом шиловидного отростка локтевой кости разрастающимся паннусом. Характерна для РА деформация типа «лебединой шеи» из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе и сгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе. Возможны сгибательные контрактуры других мелких суставов кистей и стоп, а также коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Наблюдают вальгусную, реже — варусную деформацию коленных суставов. Иногда возникает подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. В суставах стоп — деформация в виде «молоткообразных» пальцев. Вследствие повышения внутрисуставного давления — выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера).
Суставной синдром носит рецидивирующий характер, при обострении вовлекаются новые суставы.
РА является системным заболеванием, и в активную фазу суставному синдрому сопутствуют общие симптомы: общее недомогание, небольшое повышение температуры, вялость, ухудшение сна и аппетита, снижение массы тела. Признаком активности процесса является увеличение лимфоузлов. В коже, наряду с явлениями атрофии и воспаления, как проявления васкулитов развиваются геморрагические инфильтраты. Так, в области ногтевого ложа могут быть обнаружены инфильтраты кожи, так называемые дигитальные артерииты. Возникают кожные язвы нижней трети голени.
