Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполнения упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепенно решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешательства — 6–7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.
Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.
Лечебная физкультура является ведущим средством формирования полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.
Врожденная косолапость
Врожденная косолапость — это распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, которое и составляет 35,8 % врожденных аномалий развития (Н. В. Корнилов). Этот дефект встречается у одного из 1000–1500 новорожденных. Частота его распространения у мальчиков в 2 раза выше, чем у девочек. Преобладает двусторонняя косолапость.
Этиология и патогенез. Врожденная косолапость — врожденное нарушение развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами могут стать: задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда они физиологически находятся в положении «косолапости»; давление пуповины на стопу; давление матки на наружную поверхность стопы при маловодий; давление опухолью тела матки; нарушение функции спиномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни; наследственность.
Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голеностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внутренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахиллово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.
Клиническая картина. Характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением подвижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае стопы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При двусторонней косолапости развивается вторичный поясничный лордоз.
Лечение. Начинается сразу же после выписки ребенка из родильного дома. Различают консервативное и оперативное лечение. При консервативном лечении легкой формы врожденной косолапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3–4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнастика (по 3–5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1–2-месячного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, которые меняют через 7 дней, в течение 4–5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12–15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3–4 мес) применяются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения положение стопы фиксируют гипсовой лонгетой. Эффективность коррекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36–37 °С, которые полезно применять дома, после сна.
При значительных дефектах голеностопного сустава применяется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего возраста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с варусной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях производят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше (Н. В. Корнилов).
