Деменции: руководство для врачей полностью

Наиболее часто «подкорковые СКН» формируются в результате микроангиопатии, связанной с неконтролируемой артериальной гипертензией. Быстро прогрессирующая форма «подкорковых СКН», связанных с артериальной гипертензией, иногда обозначается в литературе как «болезнь Бинсвангера» по имени немецкого невролога и невропатолога, который впервые описал клинические и морфологические признаки «подкорковых СКН». На развернутых стадиях клиническая картина болезни Бинсвангера характеризуется сочетанием сосудистой деменции, псевдобульбарным синдромом, пирамидными, экстрапирамидными и тазовыми нарушениями, лобной дисбазией. При МРТ выявляются множественные лакунарные инфаркты и выраженный лейкоареоз, который поражает не менее 1/4 объема белого вещества головного мозга.

Другими причинами цереброваскулярного поражения преимущественно подкорковой локализации могут быть:

• хроническая артериальная гипотензия;

• диабетическая микроангиопатия;

• васкулиты при ревматических заболеваниях с поражением церебральных артерий небольшого калибра (при системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера, изолированном церебральном ангиите);

• синдром ЦАДАСИЛ (семейная церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами мозга и лейкоареозом). Представляет собой семейное заболевание, в основе которого лежит генетически детерминированный дефект сосудистой стенки. При этом уже в среднем и молодом возрасте в отсутствие артериальной гипертензии формируются повторные инфаркты мозга подкорковой локализации и выраженная ишемическая лейкоэнцефалопатия с клиникой когнитивных, эмоциональных, поведенческих и двигательных расстройств. Часто развитию инфарктов мозга и лейкоэнцефалопатии предшествуют мигренеподобные головные боли.

• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА). Характеризуется отложением патологического амилоидного белка в средней оболочке и адвентиции церебральных артерий. Распространенность ЦАА особенно велика среди пожилых (до 12 % лиц старше 85 лет и у 25 % пациентов с болезнью Альцгеймера). ЦАА может вызывать как геморрагические инсульты (паренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния), так и инфаркты мозга и лейкоареоз.

• Антифосфолипидный синдром (синдром Снеддона). В основе этого заболевания лежит окклюзия артерий среднего и малого калибра без признаков атеросклероза или васкулита. Клиническая картина характеризуется кожными изменениями (сетчатое ливедо), тромбозами церебральных и иных артерий, а также выраженной лейкоэнцефалопатией. В ряде случаев антифосфолипидного синдрома когнитивные нарушения формируются без инсультов в анамнезе.

Диагностика СКН. Диагноз СКН базируется на связи по времени возникновения когнитивных нарушений с инсультом, характерных клинических особенностях нервно-психических расстройств (при «подкорковом варианте» СКН), данных инструментальных методов исследования, прежде всего нейровизуализации.

Таблица 3.8

Клинические диагностические критерии «вероятной» сосудистой деменции (Roman G.C. et al., 1993)