Если экипаж рейса 007 ошибся во время программирования навигационной системы, он ничего не мог исправить в воздухе: нужно было вернуться в точку вылета, посадить самолет (сбросив перед этим лишнее топливо), перепрограммировать навигационную систему и потом опять взлететь. Дороговато, не правда ли? За шесть месяцев до трагедии три корейских самолета по той же причине вернулись в аэропорт, и руководство авиакомпании заявило, что накажет тех пилотов, которые таким образом будут срывать рейс. Сыграло ли это какую — то роль? Трудно сказать, но ведь конструкция навигационной системы тогда была далеко не совершенной. Поэтому вместо того, чтобы наказывать пилотов за следование правилам безопасности, нужно было либо разработать новую навигационную систему, либо изменить правила ее применения. 14
Почти всегда основным виновником неполадок становится дизайн. Он заставляет выставлять ошибочные параметры, неправильно использовать инструменты или неверно классифицировать события. Общество же устроено так, что любой поступок, приведший к опасности, должен повлечь наказание. Если вы по ошибке отключите атомную электростанцию, компания потеряет сотни тысяч долларов, а вы, скорее всего, потеряете работу. Если вы не отключите ее в момент настоящей опасности, вы можете потерять жизнь. Если вы откажетесь вести самолет в плохую погоду, компания потеряет много денег, а пассажиры сильно разозлятся. Поэтому вы летите и, скорее всего, полет проходит без происшествий. Но время от времени случаются катастрофы.
Тенерифе; Канарские острова, 1977 год. Взлетающий Boing 747 компании KLM столкнулся с самолетом авиакомпании Pan American, который заруливал на свою взлетную полосу. В результате столкновения погибло 583 человека. Экипажу самолета KLM нужно было подождать с вылетом, но погода начинала ухудшаться, а они и так уже сильно задерживались (авиалайнер приземлился на Канарах, потому что плохая погода не дала ему долететь до пункта назначения). Однако у них не было разрешения на вылет. А самолет авиакомпании Pan American не должен был оказаться в тот момент на взлетной полосе, но все — таки попал туда из-за недоразумения между пилотами и диспетчерами. Более того, усиливался туман, поэтому пилоты обоих самолетов не могли видеть друг друга.
Здесь основную роль сыграли временные и экономические факторы Пилоты самолета Pan American двигались к своей полосе, хотя еще не были допущены к ней авиадиспетчерами. Второй пилот самолета KLM высказал первому пилоту свои возражения против взлета, аргументируя их тем, что разрешения на вылет не получено, но тот никак не отреагировал. В конечном счете, причиной трагедии стало сочетание общественного давления и логического объяснения противоречивых наблюдений.
Самолет авиакомпании Air Florida, следовавший из Национального аэропорта Вашингтона, США, при взлете врезался в мост над рекой Потомак. В результате аварии погибло 78 человек, из которых четверо в момент столкновения были на мосту. Самолет не должен был взлетать, потому что на его крыльях был лед, но рейс и так уже задерживался на полтора часа. Этот и другие факторы». могли способствовать спешке экипажа». Трагедия произошла, несмотря на беспокойство второго пилота: «Хотя во время взлета второй пилот четыре раза сказал капитану, что что-то не так, тот не сделал ничего, чтобы отложить взлет». И опять общественное давление было усилено временными и экономическими факторами. 55
Существует мнение, что ошибки совершают неквалифицированные или немотивированные работники. Но ошибаются все. Дизайнеры делают это, не принимая в расчет ошибки пользователей. Они неумышленно могут увеличить вероятность совершения ошибки или сделать невозможным ее поиск и устранение. Возьмем историю с Лондонской фондовой биржей, с которой начинается эта глава. Причиной хаоса стал плохой дизайн. Его автор не должен был допустить, чтобы одна простая ошибка могла причинить такой огромный вред. Поэтому при разработке дизайна нужно сделать следующее.
1. Понять причины ошибок и постараться свести их к минимуму.
2. Сделать возможной отмену предыдущего действия или уменьшить вероятность необратимого действия.
3. Облегчить обнаружение и исправление ошибок.
4. Изменить отношение к ошибкам. Представьте, что человек пытается выполнить задачу, руководствуясь неточными значениями. Сделайте так, чтобы он винил в возможных ошибках не себя, а эти самые значения.
Если кто — то ошибается, этому обычно есть причина. Виновником заблуждения часто становится неполнота или недостоверность информации. К оплошности приводит плохой дизайн или отвлечение внимания. Как только обнаруживаются причины ошибок, сами они становятся понятными и логичными. Не наказывайте за ошибки. Не обижайтесь. И самое главное, не игнорируйте их. Постарайтесь создать 'такую систему, которая позволяла бы совершать ошибки. Поймите, что мы не всегда точны в своих действиях. Сделайте так, чтобы ошибки можно было обнаружить и исправить.
