В соответствии с рекомендациями по данному алгоритму пациент П., 62 лет, имеет неклапанную форму ФП, 3 балла по шкале CHA2DS2-VASc, 1 балл по шкале HAS-BLED, не имеет противопоказаний к приему ривороксабана, не имеет ХПН, однако имеет относительно высокий риск ишемических исходов по шкале GRACE. Таким образом, пациенту показан прием пероральной антикоагулянтной терапии. И наиболее оптимальным препаратом в данном случае будет ривароксабан в дозе 20 мг ´ 2 раза в день.
В отношении антиаритмической терапии пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий и ведет неактивный образ жизни (не работает, ежедневная физическая активность минимальна). Однако эпизоды учащенного сердцебиения беспокоят его достаточно часто, и он плохо их переносит. Поэтому в данном случае оптимальной комбинацией будет дигоксин и БАБ в небольшой дозе (например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день).
Кроме того, необходимо пациенту назначить статины и антагонисты рецепторов к ангиотензину II для коррекции АД и холестеринемии.
Дальнейшие рекомендации для пациента:
✓ Контроль АД, ЧСС дома.
✓ При ухудшении симптомов и их переносимости обратиться к участковому терапевту (кардиологу).
✓ Регулярный контроль ЭКГ, холестерина, биохимических показателей (креатинина).
В настоящее время под нашим наблюдением находятся 15 больных, которые уже в течение 6 месяцев получают ксарелто. Препарат впервые был назначен 12 больным; перевод с варфарина осуществлен – 1; с прадаксы – 2. Все больные имели различные формы фибрилляции предсердий, 1 и более фактора риска по шкале CHA2DS2-VASC (средний балл составил 4,6, средний балл по шкале HAS BLED – 2). В течение всего периода наблюдений ни в одном случае тромботических осложнений нами не отмечено.
В данном разделе авторами предлагаются некоторые основные аспекты, необходимые в рутинной практике врача-терапевта и кардиолога поликлиники в удобной форме схем и таблиц.
Приложение создано для того, чтобы каждый доктор, имея книгу у себя под рукой, мог легко найти и применить нужную информацию прямо на приеме, и для этого не нужно пересматривать всю книгу в поисках необходимого алгоритма или шкалы.
Шкала CHA2DS2-VASc
HAS-BLED – шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП
Сопоставление рисков инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и кровотечений по шкале HAS-BLED
Рисунок 1.
Показания для госпитализации пациента с ФП
1. Пароксизм фибрилляции впервые выявленный.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.
3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.
4. Длительный пароксизм, сопровождаемый выраженными клиническими симптомами.
5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атриовентрикулярного узла.
6. Признаки кровотечения на фоне приема ОАК.
Подбор дозы варфарина
Пероральные антикоагулянты. Режимы назначения[3]
Рекомендации EOK (2013) по приему НОАК
1. Пациенты, получающие НОАК, должны посещать врача 1 раз в 3 месяца.
2. На каждого пациента должна заводиться карта, в которой будут отмечаться:
✓ тромботические осложнения;
✓ любые нежелательные воздействия и кровотечения (в том числе снижение уровня гемоглобина);
✓ лекарственная терапия сопутствующих заболеваний;
✓ результаты анализа крови (гемоглобин и креатинин).
3. Почечная функция должна оцениваться более часто у пациентов, получающих дабигатран, пожилых людей и у пациентов, у которых межлекарственное взаимодействие может затронуть почечную функцию.
Лабораторный контроль за НОАК
1. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (21). P. 2719–2747.
2. Sun Y., Hu D. The link between diabetes and atrial fibrillation: cause or correlation? // J. Cardiovasc. Dis. 2010. Vol. 1. P. 10–11.
