Диагностика туберкулезных плевритов
Подтверждение туберкулезной этиологии плевритов в ряде случаев представляет значительные трудности. Диагноз туберкулезного плеврита основывается на следующих данных:
1. Анамнез – установление туберкулезного контакта.
2. Туберкулиновые пробы – обычно высокие, за исключением эмпиемы, при которой характерны низкие и отрицательные пробы.
3. Особенности клиники – наряду с острым течением встречается подострое и малосимптомное, возможно наличие длительного продромального периода. Характерны медленное рассасывание, наклонность к торпидному, рецидивирующему течению, осумкованию экссудата, развитию больших остаточных изменений. Неспецифическая терапия малоэффективна.
4. Рентгенотомографическое исследование – позволяет в ряде случаев выявить характерные для туберкулеза изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах, исключить неспецифическую пневмонию.
5. Клинический анализ крови – выявляет относительно невысокое или нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево или его отсутствие при значительном увеличении СОЭ до 50 мм/ч. Нередко имеется лимфопения, в дальнейшем переходящая в лимфоцитоз, и моноцитоз. При туберкулезном гнойном плеврите (эмпиеме) воспалительные изменения в крови резко выражены.
6. В анализе мочи при гнойном плеврите могут появиться белок и цилиндры.
7. Бронхоскопическое исследование – позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки туберкулезного поражения: туберкулез бронха, рубцы, признаки гиперплазии ВГЛУ.
8. Исследование плеврального экссудата. Экссудат при туберкулезном плеврите богат белком – 30–40 г/л, проба Ривальта положительна. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. Необходимо исследовать экссудат на МБТ методом флотации и посева, однако положительный результат встречается не часто (около 10% случаев). Исключение составляет туберкулезная эмпиема, при которой экссудат нейтрофильный (гной) и МБТ определялись в 60–90%. Характерно низкое содержание глюкозы (ниже 3,33 ммоль/л).
9. Поиск МБТ надо проводить не только в экссудате, но и в промывных водах бронхов, мокроте, моче всеми методами.
10. Серологическая диагностика . Наличие высоких титров антител в реакциях РНГА (1/16 и выше), ИФА и других свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии плеврита, но и низкие титры ее не отрицают. Антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в плевральном экссудате.
11. Внелегочные локализации туберкулеза в глазах, почках, костях и других органах подтверждают туберкулезную природу плеврита.
12. Аденазиндезаминазы ( АДА ). Туберкулезному плевриту свойственна активность АДА в экссудате выше 35 ед./л.
13. УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно при рентгенографии (400,0–20,0 мл), уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите – диагностировать незначительные утолщения плевры.
14. Компьютерная томография органов грудной полости (плевры, легких и средостения) в сложных случаях помогает верифицировать этиологию плеврита.
15. Инвазивные методы : видеоторакоскопическая биопсия плевры применяется для верификации диагноза при недостаточной информативности других методов, особенно при подозрении на онкологический процесс.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто туберкулезный плеврит приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже – с плевритами при коллагенозах и ревматизме, микозах, онкологических заболеваниях, травмах.
Плеврит при бактериальной пневмонии характеризуется наличием инфильтрации в легочной ткани и жидкости в плевральной полости с той же стороны. Обычно объем экссудата незначительный, при посеве экссудата обнаруживается неспецифическая микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, реже – Streptococcus pneumoniae). Небольшие плевральные выпоты встречаются также при вирусных и микоплазменных пневмониях. Пневмонии, осложненные экссудативным плевритом, начинаются остро, с подъемом температуры порой выше 39 оС. Чаще, чем при плевритах другой этиологии, отмечается высокий лейкоцитоз и СОЭ более 50 мм / ч. Для парапневмонических плевритов характерна высокая частота гнойных экссудатов, на фоне ранней антибактериальной терапии встречаются лимфоцитарные экссудаты. Подтверждением неспецифической этиологии плеврита является быстрая положительная динамика процесса под влиянием неспецифической терапии.
