На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накладок. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с другом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в ошибочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.
Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде возгорания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты, Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.
Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необязательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве случаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52% случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за усталости медленнее соображает. В 44% случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется последовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность второго пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит катастрофа.
Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в случае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует решения, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.
«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, — говорит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного инженера по безопасности компании Boeing. — Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность полета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его напарник утратит дееспособность».
Говоря о наличии у авиакомпании проблем по части безопасности, мы имеем в виду весьма специфические вещи. Речь идет не о технических неполадках в самолетах. И не о непрофессионализме пилотов. И даже не о незначительных нарушениях правил безопасности. Другими словами, предполагаемое курение пилотов Korean Air во время заправки и чтение газет во время полета, разумеется, нельзя сбрасывать со счетов. Но эти проблемы, какими бы серьезными они ни были, не являются истинными причинами катастроф. А истинная причина кроется в том, как пилоты обмениваются информацией.
Вечером 25 января 1990 г. авиалайнер колумбийской авиакомпании Avianca, совершавший рейс 052, разбился, не долетев до Международного аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке. Капитаном воздушного судна, вылетевшего из города Медельина, был Лауреано Кавьедес, вторым пилотом — Маурицио Клотц. Произошедшая в тот день катастрофа так похожа на крушение на Гуаме, случившееся семь лет спустя, что ее можно считать наиболее подходящей отправной точкой в нашем расследовании.
