Дифференциальный диагноз. Менингококковый менингит необходимо дифференцировать от менингита, вызванного пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками, от менингитов вирусной этиологии, от острой нейрохирургической патологии. Менингококкемии необходимо дифференцировать от кори, краснухи, энтеровирусной инфекции, токсикодермии, от некоторых болезней крови.
Лечение. Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, от преморбидного фона.
Этиотропная терапия. Тактику лечения больных менингококковой инфекцией во многом определяет форма течения болезни.
Лечение больных с менингококковым назофарингитом. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики:
– ципрофлоксацин по 500 мг однократно (кроме пациентов, моложе 18 лет, беременных и кормящих матерей);
– ампициллин по 500 мг 4 раза в день на протяжении 4 дней;
– рифампицин по 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней (кроме беременных).
Всем больным следует рекомендовать частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации – обильное и частое питье.
Через 5 дней после окончания антибиотикотерапии проводят бактериологическое исследование однократно.
Лечение больных генерализованными формами менингококковой инфекции (менингококкемии, менингит). Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч, а у больных с признаками ИТШ более оправдано лечение левомицетина сукцинатом (замена пенициллина, оказывающего бактерицидное действие, которое усиливает явления интоксикации, на левомицетин, вызывающий бактериостатический эффект) в суточной дозе 4 – 6 г с введением 4 раза в сутки. В силу токсичности препарата на вторые сутки его заменяют на пенициллин. При угрозе развития отека и набухания головного мозга, при ИТШ антибиотики вводят внутривенно. Показателем для завершения антибиотикотерапии при менингите является лимфоцитарный плеоцитоз ликвора с числом клеток менее 100 в 1 мкл. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней. Показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики.
К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.
Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Ее основой является борьба с токсикозом. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. Обычно вводят 40 – 50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов можно вводить перорально.
Одновременно проводят профилактику гипергидратации головного мозга путем введения мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит), маннитола. Мочевина применяется с осторожностью из-за вероятности развития «феномена отдачи» (усиление отека после прекращения действия препарата).
Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.
В тяжелых случаях менингококковой инфекции показаны глюкокортикостероидные гормоны. Полная доза устанавливается индивидуально, она зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3 – 7 мг/кг/сут, преднизолон в дозе 1 – 2 мг/кг/сут или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.
Большое значение в лечении больных имеют оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.
Терапия молниеносной менингококкемии заключается в мероприятиях по выведению больного из шока. Как правило, необходима закрытая катетеризация подключичной или другой вены либо венесекция и катетеризация открытым способом вены достаточного диаметра. Иногда приходится начинать реанимационные мероприятия с внутриартериального введения жидкостей. Использование адреналина и адреномиметиков не показано из-за возможности капилляроспазма, усугубления гипоксии мозга и почек и развития острой почечной недостаточности. Применение этих препаратов возможно лишь при отсутствии эффекта в качестве «терапии отчаяния».
В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.
