Большинство пациентов не сразу принимают эти объяснения. Учитывая это, врачу нужно терпеливо продолжать давать необходимые разъяснения и уточнения. Однако в то же время нужно постепенно уводить пациента от застревания на этих вопросах и переключать его внимание на разбор основных психогенетических проблем.
Различие между поводами и причинами расстройств. Добившись от пациента понимания функциональной природы и психогенного происхождения сердечных нарушений, врач меняет тематику проводимых собеседований. С этого момента они должны как можно меньше касаться собственно сердечных нарушений и как можно больше – их психогенных причин, выявленных в процессе психогенетического анализа.
Первое, что здесь необходимо, – это разобраться в психологической взаимосвязи и патогенетической значимости многочисленных и разнообразных жизненных событий и вызванных ими переживаний, которые так или иначе участвовали в формировании невроза. Пациент должен уяснить, что все эти события являются звеньями одной патологической цепи, но играют разную роль: только некоторые из них могут быть отнесены к подлинным причинам невроза, другие же представляют собой лишь поводы к его возникновению.
Наименее остро подобный вопрос встает, когда поводами к развитию невроза оказываются жизненные эпизоды, представляющие собой кульминацию причинных патогенных ситуаций, например: длительные служебные неприятности—увольнение с работы—невроз; многолетние жилищные затруднения—отказ в получении квартиры—невроз; хронические семейные неурядицы—развод—невроз. В результате очевидной однотипности содержания причин и поводов пациенты сами без труда устанавливают их психологическую связь друг с другом. Поскольку же вторые являются очевидными следствиями первых, пациенты так же самостоятельно и легко уясняют и патогенетическую разницу между ними.
Однако крайне остро этот вопрос встает в тех случаях, когда поводами к развитию невроза выступают случайные события, не имеющие отношения к причинным патогенным ситуациям, например: длительные служебные неприятности—заболевание гриппом—невроз; многолетние жилищные затруднения—алкогольное опьянение—невроз; хронические семейные неурядицы—чтение в газете некролога—невроз. Самостоятельно обнаружить и понять психологические связи между переживаниями столь внешне различных событий пациенты обычно не могут. Поэтому первостепенную роль хронических жизненных затруднений они в таких случаях, как правило, игнорируют и истинными и единственными причинами заболевания ошибочно считают те обстоятельства, которые непосредственно предшествовали манифестации невроза.
Чтобы помочь пациенту осознать скрытые за поводами подлинные причины своего заболевания, необходимо возвратить его к обдумыванию тех данных, которые были получены от него в процессе психогенетического анализа еще в то время (во избежание сопротивления), когда пациент не подозревал о том, что его жалобы могут иметь психологическую причину. Искусно задавая вопросы, врач заставляет пациента увидеть не только провоцирующие его заболевание факторы, но также и причину невроза.
Больная Т. Диагноз неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличия гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего – была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа.
Терапевт. Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.
Пациентка. Да, так это и было.
Терапевт. Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?
Пациентка. В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.
Терапевт. А чего конкретно вы испугались?
Пациентка. Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит… И никогда до этого у меня не было таких сердцебиений.
Терапевт. Но вы только что сказали, что, если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.
