С 1820-х годов в России начало развиваться и частное психиатрическое дело. Предпосылки были очевидны: недостаток мест в государственных больницах, невозможность индивидуального подхода к лечению пациентов и необходимость внедрения «системы нестеснения», а кроме того, желание родственников душевнобольных содержать их в достойных условиях. В 1836 году открылась первая такая клиника того же доктора И. Ф. Рюля. Однако количество душевнобольных росло прямо пропорционально стремительному росту населения Петербурга и коек для них не хватало во всех медицинских заведениях независимо от статуса. Уже в 1840-е годы положение стало настолько катастрофическим, что приемные покои при двенадцати полицейских частях города, предназначенные для оказания скорой медицинской помощи при несчастных случаях, оказались переполнены безнадзорными душевнобольными. Отделения для умалишенных стали открываться в разных госпиталях столицы, и в 1866 году в Петербурге имелось 904 психиатрические койки, что составляло 40 процентов всего психиатрического фонда России. Но лечились в этих заведениях не столько постоянные обитатели города, сколько приезжие, поскольку долгое время психиатрическая служба на территориях вокруг столицы практически отсутствовала.
В 1876 году губернское земское собрание обсуждало вопрос об устройстве в столице центральной психиатрической лечебницы для больных, проживающих в губернии, предлагалось выделить денежное пособие семьям, призревающим у себя больных. Окончательно этот вопрос был решен только в 1879 году, причем поначалу для лечения больных земская управа арендовала койки в уже имеющихся отделениях у городских властей. На увеличение количества арендуемых коек петербургские власти шли очень неохотно, останавливала их арендная плата, которая постоянно росла. Становилась все более очевидной необходимость постройки губернской земской психиатрической больницы, но опять-таки все упиралось в средства. В итоге решили строить новую больницу на 350 коек, отобрав для нее свежезаболевших, а из хроников «самый опасный элемент», то есть беспокойных и буйных.
В 1895 году шесть врачей-психиатров провели перепись душевнобольных в Петербургской губернии. По информации, приведенной Лиманкиным и Чудиновских, количество душевнобольных составило 1388 человек (2,4 на тысячу населения). Доктор В. М. Бяшков, которому была поручена обработка этих данных, на очередном земском собрании представил свои расчеты: согласно им губернии требовалось 614 психиатрических коек. После этого уже окончательно были определены размеры и проект больницы — и именно ею пригласили руководить нашего героя.
До начала строительства больницы Кащенко принимал самое активное участие в решении организационных вопросов, которых оказалось немало, начиная с выбора места для больницы. В нем должны были сочетаться разные, порой трудносочетаемые вещи. Например транспортная доступность. В самом начале XX века дороги выглядели совсем не так, как сейчас. Существовала сезонная непроходимость, когда из-за таяния снега, паводков или дождей некоторые населенные пункты оказывались полностью отрезаны от остального мира. Такой вариант не подходил для содержания тяжелобольных людей. Но и строить огромную психбольницу посреди Петербурга тоже не представлялось возможным. Причем не только из-за возможного недовольства жителей, но и из-за состояния пациентов, которым однозначно требовался покой. Оптимальное место должно было сочетать в себе удаленность от шумных мест, надежные подъездные пути, красивый ландшафт и близость воды.
Петр Петрович с автором проекта архитектором и инженером И. Ю. Мошинским долго ездили по всей губернии и наконец остановили выбор на бывшем имении Демидовых Сиворицы (сейчас это село Никольское Гатчинского района). Близость к дорогам, наличие водных ресурсов, обширной земли под лесом, лугами и пашнями, налаженное приусадебное хозяйство — все это создавало условия для будущей лечебной работы пациентов. В то время Гатчина выглядела как царство дач и отдыха. Климат этого места считался целебным. «Гатчинский воздух даже чахотку способен вылечить. Гатчина стала модной по милости доктора Боткина — он стал всем больным грудью или легкими рекомендовать гатчинское местоположение», — писали в тогдашней прессе. Но скорее всего своей популярностью дачи Гатчины обязаны не Боткину, а Варшавской железной дороге. Открытая в 1870-х годах, она сильно повысила доступность этих красивых мест. Всё в Гатчине подходило для будущей больницы. Осталось понять расположение подземных вод, ибо вопрос водоснабжения являлся достаточно важным. В 1902 году профессор Войслав произвел пробное бурение на участке будущего строительства, и водоносный горизонт оказался оптимальным.
