По мнению Ялома (Yalom, 1970), вышеприведенные соображения составляют противопоказание не столько для групповой терапии депрессии как таковой, сколько для включения депрессивных пациентов в гетерогенные группы. В гомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, вышеперечисленные проблемы теряют свою остроту. Использование гомогенных групп рекомендовано при лечении и просто депрессивных пациентов (Shaw, 1977), и пациентов с суицидальными тенденциями (Farberow, 1977).
Наряду с фактором однородности группы огромное значение имеет характер проводимой терапии. Попытка лечения гомогенных групп депрессивных пациентов традиционными психотерапевтическими методами оказалась не более эффективной, чем плацебо-терапия, и менее эффективной, чем лечение трициклическими антидепрессантами (Covi, Lipman, Degoratis, Smith, Pattison, 1974). Такой результат не вызывает удивления, ибо известно, что традиционная психотерапия обычно неэффективна ни в лечении острой депрессии (Daneman, 1961; Friedman, 1975), ни в предотвращении рецидивов (Klerman et al., 1974).
Как и при индивидуальной терапии, структурированная, ограниченная во времени когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, представляет наиболее перспективный подход при лечении однородных групп пациентов с униполярной депрессией. Шо (Shaw, 1977) выполнил сравнительное исследование эффективности разных видов групповой терапии на трех группах студентов. С одной группой проводилась когнитивная терапия, с другой — поведенческая терапия, с третьей — недирективная терапия. У первой группы пациентов по сравнению с двумя другими группами через четыре недели терапии было отмечено более выраженное ослабление симптоматики, и этот результат сохранялся на протяжении месяца по завершении терапии.
Таким образом, имеющиеся данные убеждают нас в предпочтительности гомогенного состава группы и в преимуществах структурированных, ограниченных по времени когнитивно-поведенческих подходов перед более традиционными или сугубо поведенческими видами терапии. Отталкиваясь от этих исходных данных, мы можем сформулировать ряд вопросов.
1. Какими теоретическими соображениями должны быть обоснованы возможность и необходимость групповой терапии депрессивных пациентов?
2. Какие практические шаги необходимо предпринять, чтобы адаптировать возможности индивидуальной когнитивной терапии, с присущей ей комбинацией когнитивных и поведенческих техник, к групповому формату?
3. Насколько эффективна групповая когнитивная терапия в сравнении (или в сочетании) с фармакотерапией — самым популярным на сегодняшний день методом лечения депрессии?
4. Какова эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с индивидуальной когнитивной терапией, преимущества которой перед трициклическими антидепрессантами заключаются в более быстром устранении симптомов и более надежном предотвращении рецидивов?
5. Какими соображениями следует руководствоваться терапевту, делая выбор между групповой и индивидуальной формами когнитивной терапии при лечении депрессии?
Обсуждению именно этих вопросов посвящен остаток главы.
Когнитивная теория депрессии утверждает, что негативный аффект и пассивность — эти главные и наиболее очевидные компоненты депрессивного синдрома — возникают вследствие негативных паттернов мышления и неверного восприятия пациентом самого себя, среды и своего будущего. Групповой формат дает терапевту возможность извлечь из каждого пациента множество негативных установок и убеждений, которые не всегда всплывают наружу при индивидуальной терапии. Как любая автоматическая негативная мысль, эти установки могут и навредить, и пойти на пользу терапевтическому процессу — все зависит от того, как отнесется к ним терапевт. Оставленные без внимания негативные мысли, такие как «Я продвигаюсь медленнее, чем другие», «Другие гораздо смышленее меня», «Я напрасно отнимаю у группы время, мои проблемы неразрешимы», могут ввергнуть пациента в еще более подавленное состояние и сделать невозможным его участие в терапевтическом процессе.
Систематическое выявление и исследование подобных мыслей открывает блестящую возможность для того, чтобы продемонстрировать пациенту связь между мыслью и эмоцией или поведением, а также научить его отслеживать свои негативные когниции и оспаривать их. Трудности, возникающие в ходе групповой терапии депрессии, обычно связаны с такими факторами, как склонность пациентов сравнивать себя друг с другом, потенциально негативные эффекты общения депрессивных пациентов и ограниченная способность депрессивных пациентов учиться на «чужом примере».
