В Великобритании психоз диагностируется в том случае, когда имеет место нарушение отражения реальности, проявляющееся иллюзиями и галлюцинациями. В соответствии с этим определением психотическими являются лишь 15% депрессий (Klerman, Paykel, 1970). Однако в США использование термина «психотическая депрессия» зависит от тяжести симптомов и степени функциональных изменений психической деятельности и поведения.
Как свидетельствует сложившаяся практика, психотические депрессии лучше всего лечатся биологическими методами. Наиболее эффективным методом лечения инволюционной депрессии остается электросудорожная терапия (ЭСТ). При психотических депрессивных реакциях и маниакально-депрессивном психозе маниакального и циркулярного типов обычно назначают литий, антидепрессанты и иногда психолептики (Freedman, Kaplan, Sadock, 1975). Известно, что депрессия в рамках маниакально-депрессивного психоза хорошо поддается лечению антидепрессантами, но вопрос об эффективности когнитивной терапии в лечении данной разновидности депрессий пока остается открытым. Возможно, применение когнитивной терапии способно потенцировать лечебное действие биологических средств как за счет корректировки дисфункциональных установок и мыслей пациента, так и путем побуждения пациента к соблюдению режима лечения. Исходя из наших сегодняшних знаний мы не рекомендовали бы применять когнитивную терапию в качестве единственного метода лечения психотических депрессий.
Давайте, однако, поговорим о непсихотической депрессии, то есть о депрессивном неврозе, диагнозе, который ставится большинству амбулаторных депрессивных пациентов. Хотя в целом данная группа пациентов достаточно восприимчива к когнитивной терапии, некоторые случаи невротической депрессии не поддаются лечению когнитивными средствами. Мы имеем все больше свидетельств того, что диагноз «депрессивный невроз» охватывает широкий спектр проблем и что некоторым из этих пациентов может быть показано лечение антидепрессантами.
Несмотря на продолжающиеся попытки классификации депрессий (например, эндогенные—реактивные, эндогеноморфные—неэндогеноморфные, первичные— вторичные), ценность выделяемых подгрупп в плане прогноза эффективности когнитивной терапии пока не исследована. Первоначальное разделение депрессий на «реактивные» и «эндогенные», или «автономные», преследовало целью отделить депрессии, возникающие под влиянием психической травмы, от тех, которые развиваются без всякой видимой причины. Сторонники этого деления считают, что при эндогенных депрессиях показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивные требуют психотерапии. Однако, как показывают последние исследования, многие из пациентов, которые сначала не сообщали о каких-либо психотравмирующих событиях, впоследствии, при более тщательном расспросе, вспоминают об одном или нескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По данным других исследований, само по себе наличие или отсутствие психотравмы не позволяет предсказать, как отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем, что факт наличия или отсутствия стресса не может быть использован и для прогноза эффективности когнитивной терапии.
Из всех существующих классификаций нам представляется важным деление депрессии на биполярную и униполярную. Достоверно известно, что биполярные депрессии, предполагающие чередование маниакальной и гипоманиакальной фаз, лучше всего лечатся литием и/или трициклическими антидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярные депрессии хорошо поддаются когнитивному лечению.
Кляйн (Klein, 1974) ввел термин «эндогеноморфная депрессия» для обозначения депрессии, характеризующейся подавлением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не может испытывать чувство радости и удовольствия. Энодогеноморфная депрессия не зависит от наличия или отсутствия провоцирующих стрессов. Подавление механизма удовольствия приводит к «глубокой утрате интереса к средовым стимулам с результирующей неспособностью получать удовольствие от пищи, секса и любимых занятий». У многих пациентов имеются явные нарушения психомоторной активности и соматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфных депрессий входят все биполярные и некоторые униполярные депрессии. Кляйн считает, что при эндогеноморфной депрессии показаны лечение антидепрессантами и электросудорожная терапия, а психотерапия имеет только вспомогательное значение.
