Когнитивная терапия депрессии полностью

4. Дидактизм и склонность к излишним интерпретациям. Вопросы — одна из важных составляющих когнитивной терапии. Мало просто указать пациенту на искаженность его восприятия, на то, что между событием и его эмоциональной реакцией стоит негативная мысль, — такое вмешательство обычно оказывается малоэффективным. Терапевт должен использовать индуктивный подход и задавать вопросы, вскрывающие однобокую логику пациента.

Другое преимущество индуктивной процедуры связано с тем, что пациент научается сам задавать себе вопросы. Он словно «слышит» голос терапевта, спрашивающий его: «На каких фактах основан этот вывод?», «Какое действие будет наиболее адаптивным сейчас?» Научаясь распознавать и проверять свои предположения, пациент вырабатывает в себе здоровый эмпиризм, который служит преградой для формирования нереалистических умозаключений.

Парадоксально, но обнаруживаемая у некоторых терапевтов склонность читать наставления и излагать пациенту свои собственные заключения относительно его мыслей имеет подчас положительный эффект. Все дело в том, что в силу «наводящего» характера данного подхода пациент «продуцирует» факты, поддерживающие выводы терапевта. Тем не менее видимые улучшения в состоянии пациента, как правило, имеют кратковременный характер, и через некоторое время наблюдается рецидив болезни.

Безусловно, очень важно просвещать пациента, объяснять ему, как протекает депрессия и как ее можно победить средствами когнитивной терапии. Однако терапевту необходимо следить за тем, чтобы пациент не бездумно принимал на веру его объяснения, а критически осмыслял и проверял их на собственном опыте.

5. «Поверхностный» подход. Неофиты подчас упускают из виду важность выяснения скрытых смыслов. Коррекция автоматических мыслей пациента — существенный, но не самый важный элемент когнитивной терапии. Принципиальное значение имеет обнаружение всей совокупности смыслов, придаваемых пациентом различным событиям. Зачастую пациент не может точно сформулировать, что значит для него та или иная ситуация, и терапевту приходится «докапываться» до этих скрытых значений.

Поясним сказанное следующим примером. Пациент отправил в издательство свою рукопись и получил отказ, который автоматически рождает у него мысль: «Это провал. Все мои усилия пошли насмарку. Я никогда не напишу ничего стоящего». Однако если терапевт спросит пациента «Что означает этот отказ для вас как человека? Как он влияет на ваше будущее? Какие переживания он рождает у вас?», он, возможно, получит такой ответ: «Это значит, что я ни на что не способен. У меня никогда ничего не получится. На моей карьере можно поставить крест... Я никогда не буду счастлив».

Работая только с тем материалом, который имеется под рукой, обсуждая только мысли пациента, терапевт упускает крайне важный момент — скрытый субъективный смысл события. Терапевт должен помочь пациенту не только сформулировать ожидаемые последствия события, но и исследовать посылки, определяющие субъективное значение и предвосхищаемые последствия случившегося. Так, в данном случае пациент исходит из допущений типа: «Единственная неудача пророчит цепь провалов» и «Я никогда не буду счастлив, если мой труд останется неопубликованным».

По тем же причинам терапевт не может довольствоваться поверхностными объяснениями; ему необходимо проверять достоверность интроспекции пациента. Невозможно быть уверенным в том, что ты понимаешь всю гамму переживаний человека, без проникновения в его «феноменальный мир». Предусмотренная в когнитивной терапии система обратной связи позволяет терапевту проверить правильность своего восприятия внутреннего мира пациента. Техника партиципаторного переживания как один из компонентов «эмпатии» подробно обсуждается в главе 8.

6. Негативная реакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают две распространенные ошибки:

1) перенимают негативные установки пациента в отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что ему невозможно помочь;

2) навешивают на пациента ярлык «сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления» (вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма», нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта к убеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение к пациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо более конструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянный стимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы» (глава 4).