Когнитивная терапия депрессии полностью

Т. Вы уверены?. Бывало ли так, что лежа в постели вы чувствовали улучшение дольше, чем несколько минут?

П. Нет, не думаю.

Т. Бывало ли так, что вы противостояли этому желанию и вам становилось лучше?

П. Мне лучше, когда я чем-то занят.

Т. Итак, возвращаясь к вашему желанию лечь. Зачем вам ложиться в постель?

П. Мне станет лучше.

Т. Какие еще причины вы видите для того, чтобы лечь?

П. Ну, теоретически я понимаю, что потом мне станет хуже.

Т. Итак, есть ли у вас какие-либо мотивы для того, чтобы не ложиться в постель и заняться чем-нибудь полезным?

П. Я знаю, что когда я что-то делаю, мне становится лучше.

Т. Почему?

П. Потому что в этот момент я отвлекаюсь, мне некогда думать о том, как мне плохо.

Сразу после интервью терапевт попросил пациента оценить свою мотивацию. Желание вернуться в постель снизилось со 100 до 5%, а желание выполнить задания, предусмотренные ранее составленным распорядком дня, выросло с 0 до 50%.

Как видите, все высказывания терапевта сформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчиво побуждал пациента рассмотреть проблему с обеих сторон и даже подвергал сомнению необходимость конструктивной активности. В главе 10 приведен пример, показывающий, как терапевт исключительно с помощью вопросов выясняет, чем руководствуется пациент, решая совершить самоубийство, и затем исследует логику этого решения.

Как показывают наши наблюдения, такого рода беседы могут быть в дальнейшем воспроизведены пациентом в форме внутреннего диалога. Некоторые пациенты делают это спонтанно и даже «слышат» голос терапевта; более того, отдельные пациенты способны «видеть», как терапевт задает им вопросы. Других пациентов приходится обучать этим внутренним диалогам. Им нужно «разогреться», например прослушать запись реальной беседы с терапевтом, прежде чем они будут в состоянии заняться самоопросом.

Вопросы — это важный и действенный инструмент для когнитивной коррекции. Но, как любой инструмент, они требуют умелого применения. У пациента может возникнуть чувство, что терапевт пытается «подловить» его или «загнать в угол», заставляя противоречить самому себе. Некоторые пациенты реагируют на открытые вопросы попыткой угадать «правильный» ответ. Терапевт должен формулировать вопросы так, чтобы помочь пациенту распознать и объективно исследовать свои представления и мысли.

Юмор и гипербола могут быть полезным инструментом когнитивной терапии. В настоящее время некоторые авторы пишут о важности юмора в других видах психотерапии (Greenwald, 1973).

Ценность юмора особенно велика, если он спонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть свои иррациональные идеи и если терапевт использует его умело и тактично, не вызывая у пациента ощущения, что его высмеивают или унижают.

Юмор позволяет терапевту расшатать общую систему убеждений пациента, не предпринимая лобовой атаки на частные представления и суждения. С помощью шутки и гиперболы можно вызвать у пациента когнитивный диссонанс, тем самым создав почву для поиска альтернативных, более адаптивных суждений и идей.

Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто-напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться от шуток и острот. Во-вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шутку терапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно. В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть только мысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко не всякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациенты настолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание может нанести ущерб терапевтическим отношениям.

Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.