В начале сессии полезно поинтересоваться мнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в конце встречи — выяснить, что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт может обратиться к пациенту с такими вопросами: «Что вы думали и чувствовали, выполняя домашнее задание?», «Какие мысли посещали вас после нашей последней встречи?», «Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, то в какую сторону?»
Терапевт должен внимательно следить за невербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица, навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса — эти и другие реакции могут служить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает в данный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляются негативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться, что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфические когнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданные обобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следует спешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход — это побудить пациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям.
Иногда пациенты весьма резко комментируют антитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: «Мне кажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться». К подобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честно признать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае он может, например, сказать: «Да, мне приходилось слышать об этом и от других пациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что я слишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайте мне какой-нибудь сигнал, например махните рукой». Такого рода соглашения не только укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активно отстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядием депрессии.
Мы обнаружили, что такой прием, как суммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведении терапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании он помогает терапевту и пациенту «настроиться на одну волну» и нацеливает пациента на анализ и обсуждение конкретных проблем.
В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить в рассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли он отразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодически перефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводными оборотами, например: «Из ваших слов я понял, что...» или: «Итак, вы утверждаете...». Если терапевт не уверен в том, что он правильно понял пациента, он спрашивает: «Прав ли я, предполагая, что...». Но в любом случае терапевт должен дождаться ответной реакции пациента.
Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этого терапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что он только что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенно отличается от того, что говорилось терапевтом!
Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется повестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению; 2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессии терапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом, — или он может попросить об этом пациента.
По нашим наблюдениям, пациенты в целом одобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали, что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом.
