Когнитивная терапия депрессии полностью

Т. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как «дуру», когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента «аутосимпатию». В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений.

Пациент X., 29-летний мужчина, решил продолжить учебу в университете после десятилетнего перерыва, во время которого работал на заводе. На одной из сессий он пожаловался терапевту на поведение своего 20-летнего сокурсника, с которым делил рабочее место в лаборатории. Молодой студент никогда не мыл за собой пробирки и колбы и постоянно оставлял после себя неубранным стол. Пациент вполне отчетливо представлял, как можно обсудить эту проблему с товарищем, однако все время откладывал разговор. Терапевт попытался выяснить, какие мысли мешали пациенту проявить необходимую настойчивость.

Пациент. Понимаете, я знаю, что сказать и как сказать, но всякий раз меня останавливает мысль «Он может подумать, что я придираюсь».

Терапевт. И какой вывод он может сделать?

П. Наверное, будет считать меня косным, консервативным типом.

Т. А вы действительно «косный, консервативный тип»?

П. Да нет. Знаете что? Я просто боюсь, что он начнет строить мне козни и у меня будут еще большие неприятности.

Ясно, что пациент откладывал разговор из желания избежать «неприятностей». Недостаток ассертивности привел к тому, что пациент, неуверенный в правильности своего решения о возвращении в университет, стал испытывать еще большие сомнения на этот счет. После того как терапевт помог пациенту взвесить все «за» и «против», тот решил поговорить с товарищем и без труда справился с этой задачей.

При использовании поведенческих техник важно объяснить пациенту, с какой целью ему дается то или иное задание. Сложность работы с депрессивными пациентами заключается, в частности, в том, что они искажают назначение заданий post facto. Терапевт обязан создать условия для того, чтобы пациент интерпретировал результаты выполнения задания в рамках исходной цели. Иными словами, исходная цель должна быть ясна с самого начала.

Объясняя пациенту суть задания и оценивая результаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента не возникло иллюзии, что выполнение одного-единственного задания ведет к полному и окончательному выздоровлению. В данном случае достаточно подчеркнуть, что пациент «движется в правильном направлении». Конечно, позитивные ожидания — необходимая составляющая успеха, но важно предупредить пациента о недопустимости абсолютистской оценки («все или ничего») результатов задания.

Разработка и внедрение поведенческих проектов могут протекать при участии «значимых других» (супруга, родственников, друзей пациента). Эти люди не только оказывают моральную поддержку пациенту, но и могут выступать как важное звено в системе обратной связи.

Некоторые пациенты после успешного выполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результат является в целом желательным, он чреват неблагоприятными последствиями: пациент может переоценить свои силы и потерпеть поражение при выполнении более сложных заданий. В подобных случаях полезно напомнить пациенту, что никто не требует от него грандиозных достижений, что первоначальными целями терапии являются проверка его негативных идей и постепенное наращивание активности.

Как отмечалось ранее, большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.