Депрессия негативно сказывается на всех аспектах жизнедеятельности человека, и в частности на его социальной жизни. Пациент может активно избегать людей или всецело подчиняться желаниям окружающих. Такое поведение вызвано не дефицитом социальных умений, а их ослаблением. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы научить пациента новым умениям, а в том, чтобы реактивировать уже имеющиеся навыки и умения.
Многие из ранее описанных когнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий, поведенческая репетиция, могут быть использованы для реактивации социальных умений. Безусловно полезными являются также стандартные методы ассертивного тренинга. Мы воздержимся от описания этих методов, поскольку существует множество подробных руководств по проведению ассертивного тренинга.
Расстройства сна являются одним из самых характерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивных пациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный, поверхностный сон и раннее пробуждение.
При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие из них преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, что он не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь в тревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует с неверными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, что снижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу для здоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт должен скорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна — не катастрофа и может быть с легкостью скомпенсирована.
Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Если человек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от времени впадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнет вести более активный образ жизни и будет заниматься какой-нибудь физической деятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следует предупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнять непосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающее воздействие.
Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуют расслаблению.
Пациент должен знать свой естественный цикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда чувствует усталость. Для лучшего засыпания можно посоветовать пациенту выполнять какой-нибудь «ритуал» перед отходом ко сну, например выпивать стакан молока. Следует исключить прием стимуляторов (чай, кофе) перед сном. И наконец, если пациент не может заснуть, ему лучше встать и заняться чем-нибудь, чем лежать без сна и пережевывать одни и те же тягостные мысли.
Снижение аппетита и утрата интереса к сексу часто являются первыми признаками депрессии. Оба симптома можно рассматривать как частное выражение утраты чувства удовольствия. По мере ослабления депрессии аппетит и сексуальное влечение, как правило, восстанавливаются.
Обычно эти симптомы не вызывают у пациента большого беспокойства, и поэтому редко избираются в качестве мишеней терапии. В этих редких случаях обычно используется техника сенсорного осознания. Кроме того, полезно научить пациента выявлять и опровергать мысли, которые «убивают радость».
В структуре депрессивных состояний возможен, однако, и резко повышенный аппетит. Переедая, пациент обычно набирает вес, и это обстоятельство вызывает у него беспокойство. Терапевт нацеливает пациента на то, чтобы просто поддерживать текущий вес. Позже, когда самочувствие пациента улучшится, он может попытаться сбросить вес. Снижение веса достигается посредством специальных когнитивных и поведенческих методов, которые подробно описаны в работах Махони (Mahoney, 1976) и Эмери (1977).
Как указывалось ранее, терапевт, беседуя с пациентом, должен формулировать вопросы, касающиеся конкретных симптомов, таким образом, чтобы прояснить текущую жизненную ситуацию пациента и социальный контекст его психологических расстройств. Практически каждый из рассмотренных нами симптомов отражает отношения человека с окружающим миром. Чувство вины, утрата чувства удовольствия, самоотчуждение и прочие симптомы депрессии связаны с тем, как человек интерпретирует внешние события и поведение окружающих, с его самовосприятием и самооценкой.
