10. П
11.
Это краткое описание представлено с целью побудить читателей искать дополнительные источники информации (формальное обучение или самообучение) по методам лечения более сложных расстройств, требующих изменения стандартной когнитивной терапии.
В заключение следует отметить следующее. Эффективное планирование лечения требует установления правильного диагноза, четкой формулировки терапевтического случая в когнитивных терминах, а также учета индивидуальных особенностей и потребностей пациента. Терапевт вырабатывает как общую стратегию лечения, так и конкретный план для каждой сессии, принимая во внимание следующее.
1. Диагноз(ы) пациента.
2. Концептуализацию трудностей пациента (которую терапевт проверяет вместе с пациентом).
3. Цели пациента в отношении терапии.
4. Самые значительные причины беспокойства пациента.
5. Цели терапевта в отношении терапии.
6. Стадию терапии.
7. Индивидуальную способность пациента к обучению.
8. Мотивацию пациента.
9. Природу и устойчивость терапевтического альянса.
На протяжении сессий терапевт развивает и постоянно корректирует как общий план лечения, так и более конкретный план перед началом и в ходе каждой сессии.
Трудности того или иного рода возникают в процессе лечения практически каждого пациента. Даже опытные терапевты, в совершенстве освоившие и блестяще применяющие техники когнитивной терапии, время от времени сталкиваются с определенными сложностями в установлении терапевтического альянса, в правильной концептуализации проблем пациента, в последовательной работе над решением поставленных задач." Следовательно, разумной целью когнитивного терапевта будет не стремление избежать возникновения проблем во время терапии, а скорее, намерение выявлять их, концептуализировать причины их возникновения и планировать пути их разрешения.
Благодаря проблемам, возникающим в процессе терапии, или "тупиковым ситуациям", терапевт получает возможность уточнить концептуализацию данного пациента. К тому же проблемы, возникающие во время сессий, нередко помогают обнаружить сложности, с которыми пациент сталкивается между терапевтическими сессиями. Наконец, работа с трудностями терапии позволяет терапевту улучшить его собственные навыки, развить гибкость, творческий подход и проницательность. Имейте в виду, что причиной проблем могут быть не только особенности пациента, но и уязвимость самого терапевта.
В этой главе речь пойдет о диагностике "тупиковых ситуаций" когнитивной терапии, об их концептуализации и путях разрешения.
Когнитивный терапевт может выявить проблемы следующими способами.
1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента.
2. Прямой запрос обратной связи у пациента независимо от того, демонстрирует он вербальные или невербальные признаки наличия проблемы.
3. Просмотр/прослушивание и анализ аудио- или видеозаписей терапевтической сессии самостоятельно, с коллегой или супервизором.
4. Отслеживание успеха терапии путем проведения объективных тестов/исследований и на основе субъективной оценки пациентом своего состояния (облегчения симптомов).
Проще всего распознать возникшую в ходе терапии проблему, когда пациент заявляет о ней прямо, например: "Доктор, мне кажется, что вы меня совсем не понимаете" или
Во многих других случаях, когда пациенту не удается сообщить о наличии проблемы, пусть даже не прямо, а косвенно, терапевт придерживается следующей тактики.
• Соблюдает стандартную структуру каждой сессии (включая запрос у пациента обратной связи в конце сессии).
• Внимательно следит за тем, чтобы у пациента не возникло непонимания по ходу сессии.
• Анализирует выявленные автоматические мысли пациента, возникающие в те моменты, когда его настроение ухудшается.
