При судебно-медицинском исследовании трупа гражданина … НН обнаружены массовые несовместимые с жизнью прижизненные и посмертные телесные повреждения. К прижизненным телесным повреждениям относятся: полное разрушение головы, оболочки и вещества головного мозга, сердца, легких и т. д. Все вышеперечисленные телесные повреждения имеют ударно-сдавливающий механизм образования и произошли в момент соударения самолета с землей. … НН был жив и находился в кабине самолета.
Смерть … НН наступила от грубых, несовместимых с жизнью телесных повреждений.
При судебно-химическом исследовании мышц от трупа … НН этиловый алкоголь и карбоксигемоглобин не обнаружены.
Этиловый алкоголь — это понятно. Кстати, случаев летных происшествий по пьяному делу автору не известно. А карбоксигемоглобин мог говорить об отравлении продуктами горения. Как видим, язык акта предельно жесткий. Но какими другими словами можно это все описать? Случалось в актах медицинской экспертизы читать о наличии или отсутствии в крови адреналина. Это вещество обильно поступает в кровь из надпочечников, если человек находился в стрессовом состоянии.
Если такого нет, значит, летчик в момент гибели не испытывал волнения, значит, был без сознания. Это могло быть из-за кислородного голодания или какого-либо внезапного заболевания. Весьма важное свидетельство, но почему-то такие анализы делались не всегда. Объектом медицинской экспертизы был почти каждый четвертый летчик-испытатель. Конечно, надежнее всего идет расследование, если летчик остался жив. Если даже он мало увидел и заметил, его свидетельства могут дать больше, чем запись приборов-самописцев. Ну, а главное, конечно, в том, что в аварийном акте не будет акта судебно-медицинской экспертизы.
Важным фактором спасения летчиков стало катапультное кресло. Благодаря ему летчики боевых самолетов стали погибать не чаще, чем на самолетах пассажирских. Последние образцы кресел позволяют катапультироваться из стоящего на земле самолета.
Однако между надежным спасением в полете и эксплуатационной безопасностью существуют противоречия. Дело в том, что систематически кто-то непреднамеренно приводит в действие кресло во время наземных работ. Это обычно кончается гибелью незадачливого экспериментатора или других участников работы.
Поэтому я уже воздал должное английскому механику, разобравшему без каких-либо технических инструкций кресло Як-28П.
С одной стороны, нужно очень быстро использовать кресло в аварийной ситуации, но с другой — нужно обезопасить обслуживающий персонал от случайного нажатия на исполнительные рукоятки. Для иллюстрации проблемы приведу один анекдот.
Один инженер говорит другому:
— Вот у нас был случай. В ангаре при работе в кабине сработало катапультное кресло. Сидевший в нем техник разбил голову при ударе о потолок.
Другой отвечает:
— И у нас был случай. Но нашему повезло. В момент выхода кресла из кабины оно зацепилось за стоящую стремянку, перевернулось и сидящий в нем техник ударился о потолок задницей.
— Ну а потом что?
— А потом он разбился об пол.
Глубокое объективное расследование летного происшествия необходимо для исключения его повторения. Но бывают случаи, когда в расследовании лучше остановиться на предположительной причине и не углубляться в дознаниях, дабы не тревожить покой погибших.
К сожалению, десятилетиями утверждалось традиционное положение, что если катастрофа произошла из-за ошибочных действий летчика, то, значит, он виноват, он сплоховал, он развенчал свою былую репутацию мастера.
Такое положение укоренилось и в общественном мнении. Именно поэтому, ради защиты чести погибшего, лучше избегать формулировок об ошибке.
Обвинять летчика в собственной гибели антигуманно. Требовать от человека всегда безошибочных действий нельзя. Бывают условия, когда выбор правильного действия из многих возможных слишком труден. Никогда не ошибаться — прерогатива богов, да и то сомнительная.
Беня Крик из одесских рассказов Бабеля, например, считал, что бог ошибся, поселяя евреев в России. В общем, ошибку летчика как причину его гибели из практики расследования летных происшествий нужно исключить.
Западные специалисты уже приняли другой термин — «человеческий фактор». Этот термин не предполагает поиск виновности и оценки профессионального мастерства. В подтверждение своего мнения приведу примеры.