Лучшие основанные на доказательствах комбинации состоят из добавления лития или вальпроата к ААП (Рисунок 8-12). Хотя литий, ламотриджин, и вальпроаты были доступны для использования в течение длительного времени, существует очень мало контролируемых исследований их совместного использования. Тем не менее, все они имеют разные механизмы действия и клинические профили относительно фаз биполярного расстройства; поэтому может быть полезным использовать в клинической практике такие комбинации, базируясь на оказательной базе как ли-во (литий-вальпроаты), ла-во (ламотриджин-вальпроаты), ла-ли (ламотриджин-литий), или даже тройную комбинацию ла-ли-во (ламотриджин-литий-вальпроаты) (Рисунок 8-12). К сочетанию ламотриджина и вальпроатов необходимо относится с осторожностью с точки зрения последствий лекарственного взаимодействия между ними. Особенно это относится к подъему уровня ламотриджина, а, следовательно, возможного повышенного риска высыпаний, в том числе серьезной сыпи, если дозу ламотриджина не уменьшить наполовину. Карбамазепин, хотя и оказывает выраженную седацию, он обладает меньшим свойством увеличивать вес, чем многие другие агенты, и может сочетаться с ламотриджином, несмотря на относительное отсутствие контролируемых исследований комбинаций карбамазепина с другими агентами. Повышенное внимание относительно того, что карбамазепин является индуктором CYP 3A4, как правило, означает, что его не стоит использовать в сочетании с лекарственными средствами, которые являются субстратами 3А4, такими как определенные ААП, включая луразидон, клозапин, кветиапин, илоперидон и арипипразол (смотрите Рисунки 2-20 и 2-21).
Лами-квель, по-видимому, объединяет два агента с возможно лучшими доказательствами их монотерапии. Ламотриджин сам по себе является “невидимым” подходом к лечению биполярной депрессии, учитывая длительное время титрования (2 месяца или дольше) и латентное начало действия после применения адекватных дозировок (до 3 месяцев). Таким образом, эффективность может оказаться скрытой и подбираться к пациенту в течение 3 или 4 месяцев, а не сразу нормализировать настроение после начала лечения. Вместо добавления АД к ламотриджину, при проявлении неадекватного респонса, или ожидания на протяжении многих месяцев для работы ламотриджина в монотерапии, альтернативный подход будет заключаться в аугментации с помощью кветиапина (комбинация под названием “лами-квель” на Рисунке 8-12) или другого ААП (например, луразидона при биполярной депрессии или инъекций рисперидона-депо, который используется для БАР с быстрой цикличностью). Другие препараты могут быть полезными адъювантами для сопутствующих симптомов, но не стабилизации настроения. В них включаются средства, используемые при злоупотреблении наркотическими веществами (налтрексон, акампросат, варениклин), снижении веса (зонисамид, топирамат), боли, беспокойстве и бессонице (габапентин, прегабалин), ажитации (бензодиазепины) и многие другие.
Армодафинил представляет другую потенциальную альтернативу в комбинации с ААП и/или ламотриджином у пациентов с биполярной депрессией, которые плохо реагируют на другие агенты.
Также экспертами из различных географических регионов, часто используются некоторые более инновационные, или “основанные на превосходстве”, комбинации препаратов (Рисунок 8-12). Они включают Бостонский биполярный напиток (Рисунок 8-12), носящий такое название, поскольку некоторое количество экспертов, в том числе многие обученные или работающие в Бостоне, являются сторонниками того, что
