Экстрасистолия.Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокращения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают предсердными и желудочковыми. Предсердная экстрасистола – это преждевременный зубец Р1, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением предсердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна неполная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР1) и постэктопического (Р1Р) интервалов меньше удвоенного синусового интервала РР. Желудочковая экстрасистола – это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (RR1) и постэктопического (R1R) интервалов равна удвоенному синусовому интервалу RR (рис. 2.19).
Пароксизмальная тахикардия – учащенные более или менее регулярные сокращения сердца – может иметь в основе несколько механизмов. В частности, круговое движение импульса (re-entry), которое (в отличие от re-entry при экстрасистолии) повторяется многократно. Механизмы тахикардий в значительной степени раскрыты, выделено большое количество вариантов. Необходимо отметить, что по ЭКГ выделяют тахикардии с узкими комплексами QRS, формирующиеся в предсердиях или в АВ-соединении, и тахикардии с широкими комплексами QRS, обычно возникающие в желудочках и представляющие наибольшую опасность.
Рис. 2.19. Желудочковая экстрасистола с полной компенсаторной паузой. Объяснения в тексте
Атриовентрикулярная блокада возникает вследствие нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют АВ-блокаду I степени, при которой все предсердные импульсы доходят до желудочков, хотя и медленно. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ. При АВ – блокаде II степени до желудочков доходят не все предсердные импульсы. Обычно в каждом последующем цикле АВ-проведение становится хуже, чем в предыдущем, интервал PQ постепенно удлиняется. В определенный момент очередной Р не проводится к желудочкам, и происходит выпадение комплекса QRS, после чего цикл повторяется. При АВ – блокаде III степени ни один предсердный импульс не может дойти до желудочков. В результате деятельность предсердий и желудочков разобщается. Предсердия продолжают работать в своем ритме. Желудочки, не получающие импульсов от предсердий, начинают работать самостоятельно. В их проводящей системе есть очаги автоматизма, один из которых и становится водителем желудочкового ритма. На ЭКГ регистрируется более частый ритм предсердий и независимый от него медленный ритм желудочков. Опасность полной АВ-блокады состоит в том, что желудочковый ритм может оказаться слишком медленным и способен привести к внезапным потерям сознания (приступы Морганьи – Адамса – Стокса) и смерти пациентов.
<p>ЭКГ-изменения при нарушениях коронарного кровообращения</p>Ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к недостаточному кровоснабжению миокарда за счет снижения коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность ЭКГ в распознавании острых коронарных нарушений весьма высоки, в то время как при хроническом нарушении коронарного кровообращения специфичность ЭКГ-метода остается относительно высокой, но чувствительность снижается.
В электрокардиографии для обозначения изменений, возникающих при коронарной патологии, используют термины:
1) некроз, который может проявляться патологическим зубцом Q или снижением амплитуды зубца R;
2) повреждение, проявляющееся смещением ST: при трансмуральном повреждении – выше изолинии, при субэндокардиальном – ниже изолинии;
3) ишемия, которая проявляется инверсией зубца T или появлением высоких остроконечных зубцов T в начальной стадии ишемии.
Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. Согласно существующим представлениям, изменения комплекса QRS при ИМ связаны с некрозом, так как некротизированная ткань не возбуждается и не продуцирует электрические потенциалы. Возникает «электрическое окно», через которое регистрируется возбуждение противоположной стенки, направленное в обратную сторону. Поэтому над очагом некроза регистрируется зубец Q.
Изменения, происходящие в зоне повреждения, отражаются на ЭКГ смещением сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии. При трансмуральном повреждении смещение имеет дугообразную форму выпуклостью вверх в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В противоположных отведениях сегмент ST смещается ниже изолинии.
