• Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, «вспомогательные „Я“» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью, как в случае с больным, представлявшим себя Гитлером.
Во вновь набираемую группу включаются пациенты без психопродуктивной симптоматики, способные к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящиеся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождающиеся места привлекаются также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имеющие желания выписаться.
Для прямого обращения к проблемам применяются такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием. Некоторым пациентам их психические расстройства мешают осознавать собственное поведение, зато они могут отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражает участникам различные аспекты их личности.
Свободному, открытому обмену чувствами в группе мешает трудность вербализации эмоций, отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решают психогимнастические упражнения, но основную роль играет привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и бывших участников групп. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводит к тому, что пациенты начинают более объективно воспринимать свое патологическое поведение и в результате появляется возможность его коррекции.
Современные авторы указывают на стимулирующее влияние включения больных шизофренией в малые неоднородные группы по нозологическому составу, возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. В связи с тенденцией к сокращению сроков госпитализации в большинстве случаев проводится краткосрочная групповая терапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, ему следует вести себя активно и директивно, отрыто, четко модулируя свои эмоции и рефлексию.
Используются также два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей.
В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.
Основными принципами формирования терапевтической среды являются:
• демократизация – отказ от традиционных статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;
• участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг для друга;
• разделение ответственности за социальное функционирование отделения;
• формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.
Эффективность терапевтической среды обеспечивается следующими факторами:
• демократической выработкой решений и распределением ответственности;
• ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;
• высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;
• малым размером отделений;
