Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты. Сообщите, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы. Подчеркните общечеловеческий характер проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.
Убедите больного, что не считаете его виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относитесь к его личности в целом, будьте готовы оказывать ему необходимую помощь. Смягчайте несогласие с позицией больного и возникающее в связи с этим напряжение с помощью юмора и частичного согласия типа «да, но…» и т. п.
Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии применяйте стимулирующие высказывания в форме наводящих вопросов. В групповой терапии используйте непрямую стимуляцию, направляя усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.
Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. В зависимости от состояния и возможностей больного меняется форма советов. Простой совет: укажите на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы: предложите пациенту нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. Обучите пациента типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.
Разъяснение и уточнение применяются в основном в форме фокусирования. Цель приема – повысить точность понимания сути получаемого от пациента вскрытого материала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используйте как детализацию суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложенного ранее. При этом фиксируйте внимание пациента на еще невербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно нащупывайте границы, за которыми попытки коррекции наталкиваются на сопротивление и требуют использования других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.
Конфронтация заключается в сообщении больному информации о неадаптивности его поведения при его несогласии с этой информацией. Старайтесь при этом сохранять эмпатийный контакт с пациентом. Используйте следующие варианты конфронтации. Выявляйте внутреннюю противоречивость высказываний больного, их несоответствие реальности, несовпадение его действительной линии поведения с той, которая им декларируется. Выявляйте связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями для показа больному психосоциальной обусловленности патологических проявлений.
Выявляйте неосознаваемые конфликтные отношения по чрезмерному или заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию. Демонстрируйте дефекты проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в преморбидном периоде. Обнаруживайте у пациента внутренний дискомфорт без видимого повода и отсутствие поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.
Показания к выписке больного шизофренией (Шувалов, 2001):
● Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.
● Достигнутое улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.
● Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.
● Больной способен отвечать за свое поведение.
● Обеспечена преемственность амбулаторного лечения.
● Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен рассуждать о своем состоянии.
● Восстановлены нормальная адаптация и межличностные отношения.
● Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы для окружающих (или, по меньшей мере, родных).
● Больной обеспечен жильем.
● Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.
● Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.
● Больной способен соблюдать врачебные предписания – самостоятельно или с помощью близких.
