По моему впечатлению, многие терапевты в начале своей практики слишком терпимо относятся к тому, что пациент пропускает сеансы. В какой-то степени они испытывают вину за то, что получают деньги за свое профессиональное умение, в котором они не уверены. Кроме того, они чувствуют вину за бессознательные конфликты, например, за то, что получают плату за работу, доставляющую им тайное удовольствие (иными словами, в удовольствии от занятия психотерапией есть сильная либидинозная составляющая). Но с течением времени они перестают снисходительно относиться к пациентам, не оплачивающим пропущенные сеансы. Особенно это касается пациентов, склонных к отыгрыванию, которые, пропуская сеансы, проявляют почти колдовскую способность обходить правила анализа так, что не представляется возможным с ними из-за этого конфронтировать. Тогда у терапевта медленно нарастает ранее подавлявшаяся злость, отнюдь не способствующая созданию атмосферы открытости и комфорта в работе с пациентами.
Если у терапевта есть сомнения в том, как быть с вопросами оплаты лечения, в начале практики ему стоит обсудить это с супервизорами и коллегами. В процессе обучения финансовые вопросы обсуждаются реже, чем сексуальные, однако они могут создавать глубинные и серьезные противоречия в мотивации как пациента, так и терапевта. Нередко негативный перенос, главный источник тупиковых ситуаций и неудач в терапии, фокусируется вокруг не подвергавшихся обсуждению финансовых конфликтов между пациентом и терапевтом.
В конце первичного интервью пациент может спросить о своем диагнозе. В такой ситуации лучше всего быть по возможности реалистичным. Следует постараться максимально ясно сказать пациенту о том, какие его желания остались нереализованными, к каким целям он стремился и каких не достиг, а также о предполагаемых личностных барьерах, мешающих реалистичной адаптации к такому состоянию фрустрации. В конце первичного интервью терапевт может на самом деле об этом знать очень мало. И пациенту полезно сказать об этом и, возможно, даже объяснить ему причину (если вы сами ее знаете), отметив, что лишь дальнейшее исследование может пролить свет на все эти неясности.
Мы говорим в данном случае о предварительном
Если пациент просит объяснить, как проходит лечение, лучший ответ – просто указать ему на продуктивность вашей сегодняшней встречи, а затем сказать, что в будущем будет происходить примерно то же самое. Это немного похоже на рыночную идеологию: «Что видите, то и получите». Такой подход – первый предвестник рабочего альянса, который строится на основе видимых и явных результатов проделанной работы и который сводит к минимуму ожидания волшебства, рассевающего все горести и несчастья.
Каким потенциальным пациентам после первичного интервью можно предложить психотерапевтические отношения? Есть ли такие люди, которым сразу следует сказать, что психотерапия им не подходит? Ответ на эти вопросы будет прагматичным: чтобы узнать вкус пудинга, надо его съесть. Часто довольно трудно предсказать заранее возможность человека извлечь для себя пользу из отношений с терапевтом, который его слушает. Первичное интервью для пациента начинается с главного испытания: чувствует ли он, что, рассказывая кому-нибудь обо всем наболевшем, он получает облегчение? начинает ли он надеяться на что-то после этого рассказа? На эти вопросы терапевт может ответить, только если продолжит встречи с пациентом; в противном случае у терапевтической пары не будет никакого шанса доказать или опровергнуть теоретические прогнозы. Если пациент желает начать работу, то терапевт получает в свое распоряжение такой материал, который через установившиеся эмпатические отношения будет сам определять форму и методы работы.
