Пациент плохо идёт на контакт, не желает говорить, на поставленные вопросы отвечает редко. Правильно называет дату и время, осознаёт, что находится в психиатрической больнице. В собственной личности не ориентируется, считает себя женщиной, не признаёт факты из собственной жизни.
Внимание снижено, трудно концентрируется на предмете разговора, плохо переключается с одной темы на другую.
Наблюдаются псевдогаллюцинации, в основном вербальные: заявляет, что слышит голоса, которые ругают его, приказывают совершить неприятные и болезненные для него поступки, «изгоняют из собственного тела». Пациент осознаёт, что никто кроме него голоса не слышит. Тем не менее, степень критичности его к голосам снижена. Голоса появляются без какой либо закономерности и не связаны с внешними раздражителями.
Трудно выражает мысли. Не понимает пословицы и поговорки. Просьбы посчитать, прочесть текст или написать своё имя отклоняет. Тем не менее, повторяет вслух слова, написанные на стендах в коридоре. Темп мышления замедленный, наблюдаются наплывы мыслей и их внезапные обрывы (при обсуждении его аппетита внезапно вскакивает и выкрикивает, что «я ещё не купила платье, и почему вы меня так долго тут держите?», а при уточнении сказанного им молчит). Отмечаются также признаки разорванности мышления, соскальзывания.
Интеллект резко снижен, отмечаются признаки глубокого слабоумия.
Фон настроения повышенный. Не может усидеть на месте, постоянно улыбается и смеётся. Отмечается дурашливость, двигательное возбуждение, склонность к грубым шуткам.
Не ухаживает за собой, не проявляет интереса к внешнему виду. Походка, жесты и мимика манерные, женственные. Интересуется рисованием, просит выдать ему карандаши и альбом для рисования (рисует бессвязные полоски, круги и т.д.). Повышена сексуальность. Аппетит усиленный. Один-два раза в неделю наблюдаются приступы кататонического возбуждения, сопровождающиеся агрессией, психомоторным возбуждением, буйностью и склонностью к самоповреждениям. Чаще наблюдается кататонический ступор (лежит неподвижно в постели, не доступен для контакта, застывает в приданной ему позе). Режим сна нарушен, засыпает после приёма транквилизаторов.
Не помнит о событиях из своей жизни, рассказанных врачам знакомыми пациента (рассказы куратора из университета, соседки). События после поступления в стационар помнит отчётливо. Помнит, что намеревался убить себя. На просьбу объяснить причину суицидальной попытки смеётся, ответ не даёт. Наблюдаются конфабуляции: пациент рассказывает о вымышленных событиях, не имевших места в его жизни («у меня был выкидыш», «мы с мамой снова выпьем чай в лавке Антонио на её день рождение», «папа всегда дарил мне мягкие игрушки» и др.).
Обоснование диагноза
На основании данных психического обследования пациента удаётся выделить два клинических синдрома: кататонический (периодически возникают приступы ступора, мутизма, восковой гибкости; а реже наблюдаются эпизоды кататонического возбуждения, сопровождающиеся агрессией, буйностью и склонностью к самоповреждениям) и гебефренический (приподнятый фон настроения, гримасничанье, дурашливость, бессмысленный не заразительный смех, плоские грубые шутки, прожорливость, гиперсексуальность). Оба синдрома отвечают критериям шизофрении, однако не удаётся уложить симптомы в какую-либо форму шизофрении. Также, кататоническая и в особенности гебефреническая формы шизофрении дебютируют чаще в детском и подростковом возрасте, в то время как у пациента обнаружились в 35 лет. Парадоксально и столь быстрое появление и развитие слабоумия (за месяц наблюдения). Нарушение ориентировки в своей личности (пациент уверен, что является женщиной) и конфабуляции (пациент называет события из своей жизни, которые никогда с ним не происходили и не могли происходить в принципе – «у меня был выкидыш» и т.д.) не укладываются в какой-либо определённый синдром. Не удаётся чётко дифференцировать клиническую нозологию. Пока выставляется предварительный диагноз:
«Шизофрения, недифференцированная (гебефренический и кататонический синдромы), непрерывное течение»
Тактика ведения и лечения
Требуется наблюдение за состоянием пациента в динамике. Пациента поместить в отдельную палату, предупреждающую возможность самоповреждений и суицида. В связи с недифференцированной нозологией однозначного лечения невозможно назначить. Рекомендуются небольшие дозы мягких нейролептиков, а в остальном лечение по симптомам – транквилизаторы в случае кататонического возбуждения и бессонницы, необходимые дозы сильных нейролептиков при приступах кататонического ступора. Необходимо соблюдать осторожность при введении любых лекарственных препаратов, наблюдать и фиксировать реакцию пациента на них.
Записи резидента Чарли Мэлроуза
