Гален подводит промежуточный итог, еще раз подчеркивает два фактора, которые должен учитывать врач, — тяжесть болезни и запас сил пациента: «Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы — на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями» (13, 289 К). Должны соблюдаться оба этих фактора: болезнь должна быть достаточно тяжелой, что определяет необходимость кровопускания, а пациент должен иметь достаточно сил, чтобы успешно перенести операцию и последующий реабилитационный период (это определяет саму возможность венотомии). Конституциональные особенности пациента описываются с помощью теории смешения жидкостей. Подходящая конституция у того, «у кого вены велики, кто умеренно худ и при этом не бледен и не имеет рыхлую плоть». В иных случаях следует серьезно задуматься о необходимости выполнения вмешательства. С большой осторожностью также следует относиться к венотомии у детей младше четырнадцати лет. Многие врачи, современники Галена, как следует из ряда его высказываний, в принципе исключали возможность выполнения кровопускания детям. Гален указывает, когда это вмешательство можно выполнить совершенно уверенно: если ребенок «по природе полнокровен», климатические условия благоприятны, а болезнь тяжела — «есть опасность перипневмонии, или удушья, или плеврита» (13, 290 К).
Механизмом контроля при выполнении операции является наблюдение за пульсом. Во-первых, «сильный и ровный» пульс пациента — хороший прогностический признак при принятии решения о кровопускании. Во-вторых, пульс необходимо контролировать во время вмешательства, так как он является индикатором состояния больного: «…Как только ты заметил, что сила пульса изменилась или он стал неровным, следует немедленно прекратить процедуру. Стоит ли говорить о том, как поступать, если пульс стал неразличимым? Ты уже должен понимать, что в качестве пульса содержится вернейшее средство различить наличие или отсутствие сил в организме» (14, 292 К).
В случае если лихорадка носит достаточно интенсивный характер, врач может наблюдать воспалительный процесс около самой вскрываемой вены. Эта мысль Галена вполне понятна современному врачу, имеющему представление о генерализованном характере интоксикации. Великий римский врач напоминает, что во время кровопускания может меняться характер истекающей крови, на это обращал внимание еще Гиппократ в своем трактате «О диете при острых болезнях». Если очаг воспаления скрыт внутри тела и к нему нет непосредственного доступа, выбор правильной топографии сосуда может, в соответствии с учением Гиппократа и Галена, такой доступ обеспечить. Если, например, кровь, вытекающая из вены, через некоторое время становится более темной и плотной, то, по мысли классиков античной медицины, это указывает на то, что места разреза достигла кровь, исходящая непосредственно из очага воспаления.
Количество удаляемой крови Гален советует соизмерять с двумя критериями — природой больного и климатическими условиями, в которых он находится в момент вмешательства. Кроме того, если климат жаркий, а смешение жидкостей, определяющее конституцию пациента, — «горячее и влажное», пациенту необходимо дополнительное питание. Кровопускание в таких случаях может быть весьма обильным. Напротив, у «людей бледных с рыхлой плотью» в холодное время года оно должно быть очень умеренным. Гален подчеркивает необходимость индивидуального подхода и в оценке адекватности объема кровопускания: «Я не могу дать однозначных письменных рекомендаций относительно предельного количества изливаемой крови в каждом случае. Я знаю случаи, когда у больных изливалось шесть литров крови и лихорадка у них немедленно прекращалась без всякого вреда для их сил, но помню также и случаи, когда полутора литров было достаточно, чтобы больной испытал небольшой упадок сил, а удаление двух литров привело бы к тяжкому вреду. Я помню случаи, когда приносило пользу изъятие одного литра, или даже меньшего объема, из локтевой, бедренной или коленной вены, а иногда и из вены у большого кантуса глаза и под языком. Из этих вен не бывает сильного течения крови, так же как и из вен на ногах и кончиках пальцев рук. Некоторые считают, что можно вылечить селезенку, вскрыв вену у второго из маленьких пальцев, о чем пойдет речь далее» (14, 294–295 К).
