ПО УКАЗУ
Его Величества Государя Императора
Александра Николаевича
Самодержца Всероссийского
и прочая, и прочая, и прочая
Объявитель сего, служивший в …
Имеет знаки отличия …
Жалованья получал по … в год
От роду ему ныне … лет, приметами:
Росту …
Лицо (форма), глаза (цвет), нос (форма), волосы на голове и на бровях (цвет).
На службу поступил, как из послужного списка видно, из крестьян … уезда, Губернии …, деревни …
Вероисповедания … Читать и писать по русски (умет, не умеет).
На службу поступил … (куда, в какие годы).
В штрафах не был.
Ныне … (такой-то – Ф.И.О.), как выслуживший определенный законом срок, от военной службы уволен, по его желанию, на собственное пропитание, где жить в Империи пожелает, во всяком городе или уезде; но в Санктъ-Петербурге и Москве только в таком случае, если будет иметь возможность к содержанию себя каким либо постоянным занятием и вообще положительным способом, отставные нижние чины из Евреев относительно мест жительства подчиняются ограничениям, в законе установленным.
Во время жительства на родине, или где оное изберет, может заниматься земледелием, мастерством всякого рода или торговою промышленностью, на существующих правилах и на общем основании с теми обывателями, среди которых водворится; также может определиться к разным должностям, вообще как на казенныя, таки на частные места, изыскивая тем способы к своему содержанию, при тех мерах, которые приняты, или впредь будут принимаемы, Правительством насчет водворения, обеспечения и призрения вообще отставных чинов.
Обязан: вести себя честно и добропорядочно; одеваться благопристойно, по миру не ходить, от всяких законам противных поступков воздерживаться, местному начальству повиноваться и никому никаких оскорблений не делать, под опасением наказания по силе существующих узаконений.
Равным образом и ему, … внимание к понесенной им службе, оказывать, в случае надобности, всякое содействие в справедливых его просьбах или требованиях и уважение, приличное заслуженному воину.
Если же ему от кого либо причинена будет какая обида или притеснение, то должен он приносить жалобу местному начальству, которое обязано доставить ему справедливую защиту и удовлетворение по законамъ.
В том месте, где (воинское звание владельца паспорта) … изберет для себя жительство, должен он объявить сей паспорт местной полиции.
Дети … (такого-то) подчиняются всем тем правилам и законоположениям, которые изданы для солдатских детей вообще.
По смерти … (такого-то) родственникам его, или местному начальству, представить сей паспорт в местную полицию, со всеми бывшими у … (такого-то) знаками отличия и медалями для доставки Губернскому Воинскому начальнику той Губернии, в которой … (такой-то) находился будучи на жительстве, и отсылки потом порядком в законе определенном в Инспекторский Департамент Военного Министерства.
Если по смерти … (такого-то) знаков отличия и медалей не окажется, то разысканий о том не производится и наследники его взысканиям за утрату их не подвергаются.
Дан в г. … Губернский Воинский начальник …
Правитель Канцелярии …
Делопроизводитель …
