В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время строго соблюдаются.
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято, "поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".
В заключение представим депрессивный процесс в хронологической последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если объект начинают унижать и обесценивать.
7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к временному при-мирению с собой.
Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь. Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.
Терапия
Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому, что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.
Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при депрессивных психозах.
Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический криз (Henseler. 1974).
4.3. Мания
Психодинамика
