Гиперосмолярная кома у детей встречается редко. Ее особенностью являются быстрота развития, очень глубокая дегидратация, гипертермия, неврологические расстройства (беспокойство, высокие рефлексы, судороги, гипертермия), чрезвычайно высокие показатели гликемии, нарастание уровня натрия в сыворотке крови, увеличение уровня хлоридов, общего белка, остаточного азота, мочевины, отсутствие кетоацидоза, ацидоза, резкая дегидратация.
Гиперлактацидемическая кома также встречается в детском возрасте нечасто. Для нее характерны рано появляющаяся одышка (ацидотическое дыхание), сопровождающаяся жалобами на боли в грудной клетке, за грудиной, в области поясницы и сердца, а также выраженный метаболический ацидоз с высоким уровнем молочной кислоты в сыворотке крови при относительно невысокой гликемии и незначительной ацетонурии.
При диабетической коме в крови гиперкетонемия до 0,5–2 г/л (норма – 0,04-0,1 г/л), увеличивается мочевина и остаточный азот до 22–36 ммоль/л. До лечения может отмечаться повышение содержания калия в крови с последующим выведением его с мочой и развитием гипокалиемии. При выраженной дегидратации гипокалиемия может не выявляться, но при регидратационном лечении уровень калия резко понижается (до 1,4 ммоль/л при норме 3,6–5,4 ммоль/л). Развивается (кроме гиперосмолярной комы) гипонатриемия, гипохлоремия. Щелочной резерв крови постепенно истощается, развивается декомпенсированный ацидоз со снижением pH крови до 7,1 и ниже. Снижение pH до 6,8 считается несовместимым с жизнью.
Течение сахарного диабета у детей может нарушаться развитием гипогликемических состояний и гипогликемической комы, причины которых могут быть различны: нарушение диеты, избыточная доза инсулина, чрезмерная физическая нагрузка. Гипогликемическое состояние характеризуется утомляемостью, головокружением, беспокойством, бледностью, потливостью, мышечной слабостью, дрожанием рук, чувством голода, появлением высоких сухожильных рефлексов. При развитии гипогликемической комы наблюдаются полная потеря сознания, тонико-клонические судороги, атетозные и хореоформные движения, временные моно– и гемиплегии. У детей раннего возраста приступ гипогликемии может проявляться резким возбуждением, криком, агрессивным состоянием, негативизмом. Гипогликемия обычно возникает при снижении уровня сахара в крови ниже нормы, однако возможно развитие гипогликемических состояний при относительно высоком уровне сахара в крови, но при быстром уменьшении высоких цифр.
С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения, которые могут быть неспецифические (вторичные) – обусловлены снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции – и специфические – связаны непосредственно с основным заболеванием.
Неспецифические осложнения: гнойная инфекция кожи, стоматит, вульвит, вульвовагинит, пиелонефрит, кандидоз и др.; специфические: диабетическая ангиопатия (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато– и кардиопатия), двусторонняя диабетическая катаракта, липоидный некробиоз кожи, синдромы Нобекура и Мариака у детей (физический и половой инфантилизм, гепатомегалия, наклонность к кетозу и гипогликемическим состояниям).
Таблица 24
Коматозные состояния при сахарном диабете у детей
Диагноз. Явный или манифестный сахарный диабет имеет четко очерченную клинику: полидипсия, полиурия, похудание. При исследовании крови в ней отмечается гипергликемия (натощак уровень глюкозы 5,5 ммоль/л), в моче – глюкозурия (от 2 до 8 %) и ацетоурия. Если симптомы хронической гипергликемии отсутствуют, но при исследовании сахара крови случайно обнаруживается повышение содержания глюкозы, в этом случае для подтверждения диагноза или исключения сахарного диабета проводят тест на толерантность к глюкозе, исследуют колебание сахара в крови в течение суток. При диагностике диабета I типа еще на доклинической стадии заболевания можно выявить аутоантитела к (β-клеткам и к инсулину. Появление антител отмечается задолго до манифестации диабета.
Для экспресс-диагностики (ориентировочного определения гликемии) используются индикаторные полоски «Декстонал», «Декстростикс», «Глюкопрофиль». Для определения сахара в моче – «Глюкотест», «Мультистикс»; кетоновых тел в моче – «Кетостикс».
Лечение. В начальной стадии стационарное лечение, а в дальнейшем диспансерное наблюдение. Основные принципы лечения – диетотерапия, инсулинотерапия, дозированная физическая нагрузка, соблюдение режима дня.
