Справочник практического врача. Книга 2 полностью

Лечение.При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. Объем и характер операции уточняются непосредственно во время ее выполнения. В случае разрыва перешейка маточной трубы ее удаляют, при разрыве в области воронки или ампулы допустимо восстановление целости и проходимости маточной трубы при помощи современных технологических средств: микрохирургической техники, шовных материалов и др. При трубном выкидыше маточная труба может быть сохранена, если отсутствуют перитубарная гематома и воспалительные изменения в области малого таза. В случае локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы клиновидно иссекают плодовместилище из угла матки, маточную трубу удаляют. При яичниковой и особенно брюшной беременности операция представляет большие трудности из-за прикрепления трофобласта к брюшине (в том числе к брюшине, покрывающей петли кишечника) и обширного спаечного процесса.

При ненарушенной внематочной беременности в случае фиксации неповрежденного плодного яйца в воронке, ампуле или перешейке маточной трубы и желании женщины сохранить детородную функцию, особенно при трубном бесплодии в анамнезе, показана лапароскопическая сальпинготомия и удаление плодного яйца. При вылущивании плодного яйца необходимо следить, чтобы была удалена вся ткань трофобласта. Показателем неполного удаления и персистенции ткани трофобласта служит отсутствие снижения содержания в крови -субъединицы хорионического гонадотропина (-ХГ) в течение 2–3 нед после операции.

При оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности важное значение имеют борьба с кровотечением и адекватное по объему возмещение кровопотери. В послеоперационном периоде, особенно после массивных кровопотерь, показано противоанемическое лечение.

В последние годы при ненарушенной внематочной беременности наряду с лапароскопическими операциями все большее распространение получают медикаментозные методы, способствующие рассасыванию плодного яйца или его отслойке от стенки маточной трубы и изгнанию. Они могут быть использованы в случае раннего выявления прогрессирующей внематочной беременности, при условии систематического УЗИ маточной трубы и определения содержания в крови -ХГ. Противопоказания к медикаментозному лечению при внематочной беременности: разрыв маточной трубы, гемодинамические нарушения, диаметр плодовместилища свыше 2 см. В качестве лекарственных препаратов чаще используют метотрексат, дериват простагландина Е2 – сульпростон и мифегином (RU-486). Препараты вводят интрахориально путем трансвагинальной пункции брюшной полости под контролем УЗИ либо (реже) во время лапароскопии; возможно введение этих препаратов в плодное яйцо во время тубоскопии, а также можно вводить их в/м или принимать внутрь. Лечениесчитается эффективным, если содержание в крови -ХГ снижается до 10 мМЕ/мл и менее. При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 2–3 нед (при еженедельном гормональном мониторинге) дополнительно в/м вводят в течение 2 дней 1–4 дозы указанных препаратов. Медикаментозное лечение при прогрессирующей внематочной беременности способствует восстановлению анатомии маточных труб и улучшает прогноз в отношении деторождения.

Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших внематочную беременность, в значительной степени зависит от восстановительного лечения в отдаленные после операции сроки. При недоразвитии половых органов и нарушении менструальной функции в прошлом показано гормональное лечение с учетом характера нарушения менструальной функции и срока, в течение которого необходимо предохранение от беременности (чаще 6-12 мес). При воспалительных процессах в половых органах в ближайшем послеоперационном периоде проводят активную антибактериальную терапию, ее повторяют во время трех последующих менструальных циклов.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры: последовательное применение электрофореза меди и цинка, ультразвукового воздействия, лечебных грязей (предпочтительно в санаторно-курортных условиях). Показано также ректальное введение ферментных препаратов в течение 1 мес на ночь (1–2 курса). После реконструктивных операций с сохранением маточной трубы для оценки состояния этой и противоположной трубы проводят гистеросальпингографию по окончании восстановительного лечения, но не ранее чем через 6 мес после операции. Если патологических изменений не выявляется, то беременность не наступает в течение 6-12 мес после завершения восстановительного лечения, показано дополнительное углубленное изучение состояния репродуктивной системы.