Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум– или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке.
Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки – экстрадуоденизация язвы.
При синдроме Меллори – Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером.
В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция – лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.
При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора.
Пищеводно-желудочные кровотечения у детей
1. Портальная гипертензия.
2. Рефлюкс-эзофагит.
3. Прием ацетилсалициловой кислоты.
4. Механические травмы.
5. Стрессовые ситуации.
Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1–3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови.
На фоне полного здоровья – обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал.
Артериальное давление падает, тахикардия.
Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.
При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей – ноющие голодные боли, изменения аппетита, похудание.
У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и черный кал не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.
1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.
2. Фиброгастродуоденоскопия.
Лечение надо начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.
Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10–20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно).
Применяется локальная гипотермия желудка. Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.
В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).
Острые нарушения мезентериального кровообращения
Болезнь Крона (регионарный илеит)
Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний:
1) синдром «брюшной жабы»;
2) инфаркт кишечника;
3) ишемический энтероколит.
Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне-брыжеечной артерии:
1) аномалия развития чревного ствола;
2) сдавление ножкой диафрагмы;
3) опухоль;
4) облитерация сосуда вследствие неспецифического артериита.
Признаки острого нарушения мезентериального кровообращения:
1) боль на высоте пищеварения, т. е. через 20–30 мин после приема пищи;
2) упорные, изнурительные поносы;
3) прогрессивное похудание;
4) систолический шум в эпигастральной области.
Инфаркт кишечника. Причины: атеросклероз, ревмокардит, пороки сердца, тромбофлебит воротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, опухоли брюшной полости.
Причиной нарушения мезентериального кровообращения, тромбоэмболии может быть фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной ее является травматический, кардиогенный и геморрагический шок и стойкий спазм сосудов.
Наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровообращения является артериальная эмболия.
В 91 % случаев окклюзия основного ствола верхней брыжеечной артерии наступает на уровне средней ободочной и подвздошно-ободочной артерии.
Основными причинами тромбообразования являются 3 фактора:
1) повреждения эндотелия сосудистой стенки;
2) замедление скорости кровотока;
3) изменение химического состава крови (триада Вирхова). Острая артериальная окклюзия верхней брыжеечной артерии протекает в 3 стадии:
