Общая тактика. Понятно, что пациент приходит с запросом на похудание, желательно быстро, желательно прямо сейчас. Но для врача ставить конечной целью снижение веса, мне кажется, -неверно. Коллеги, это фельдшеризм. Это все равно что рекомендовать анальгетики больному с жалобами на внезапные боли в правой подвздошной. Похудание не является самостоятельной задачей. Стратегическая цель,- сформировать устойчивый и самоподдерживающийся поведенческий стереотип, частным следствием которого будет снижение массы тела (одним из). Важна последовательность и планомерность, в конце-концов, пациент много лет себе эту проблему наживал, и это не решается форсированными методами. Поэтому я очень против лихих кавалерийских голоданий. Можно человека запереть в одиночку, и через месяц он оттуда выйдет худой как бразильская манекенщица. И что? Он немедленно ринется к ведру с гамбургерами. Согласно многим исследованиям, после таких вот интенсивных программ, через год лишь 5% удерживают взятый вес. То есть частота ремиссий примерно как у героиновых наркоманов. Извините, но не может такого быть, чтобы алиментарное нарушение пищевого поведения соответствовало свирепейшей и злейшей из аддикций. Все-таки это разный масштаб событий,- патологический цикл подкрепления и глобальная нейромедиаторная катастрофа. Такой ничтожный отклик на воздействие означит одно,- исходный метод порочен. Как говорили классики,- «нам не нужно истерических порывов, нам нужна мерная поступь железных батальонов пролетариата». Не нужно ломать пациента об коленку, бесполезно сообщать ему в что-то в духе «возьми себя в руки тряпка, хватит жрать» или там «рекомендую здоровое полноценное питание». Если бы человек был в силах это сделать, он бы к вам за помощью не обратился. Последовательность и равномерность. Это важно. И важно объяснить это пациенту. Очевидно, на этом моменте случается проблема комплайенса. Пациент хочет всего и сразу. Это нормально, это естественная особенность психики,- воспринимаются цели близкие, яркие, такие, чтобы руку протянуть и пощупать. А что когда-нибудь, там за горизонтом, через полгодика, я стану постройнее,- это все человек с трудом воспринимает. Не, головой-то все понятно, но сердцу не прикажешь. Поэтому большую цель следует резать на маленькие кусочки, достижимые в пределах недельного курса, и в таком виде пациенту выдавать. Сначала мы просто записываем калории, попутно выучиваем калораж всех типовых продуктов и блюд. Потом при том же объеме еды замещаем выскокалорийные продукты низкокалорийными, и это само по себе дает снижение входящих (что очевидно, при средней калорийности продукта 550ккл, 3000+ набирается с 3х пакетов чипсов и одного захода в макдональдс, а при средней калорийности продукта 100ккал, это 3 килограмма еды в день, это физически невозможно столько съесть). Потом постепенно выходим на 1200ккал/сут. Ну и так далее. Всегда надо давать человеку близкую очевидную цель .
Физ.нагрузки. Силовые нагрузки,- тут без вариантов нет. Заставить человека с ожирением штангу тягать,- надежный способ его угробить, мне кажется, тут у нас без разночтений. Насчет кардионагрузок. Тут вот у меня есть дополнения. Чего мы этим хотим добиться? Очевидный ответ,- мы хотим дать физиологическую нагрузку мышцам. Часто упоминается «энергосберегающий механизм», когда в ответ на голод организм начинает активно запасать жиры, и «ест» собственные мышцы. Честно говоря, мне не очень понятно, каким образом такое может происходить. Про гликоен понятно, но углеводы это спринтеры. 40 минут пробежки и нет никакого гликогена в печени. Нас же интересуют долгие дистанции. Эволюционная функция адипоцитов,- быть использованными в сложные голодные времена, в то время от функциональной сохранности скелетной мускулатуры зависит выживание животного, и мне сложно представить, с чего бы это у нас, высших приматов, организм стал разрушать мышечный белок, когда полным-полно жировых запасов. И при этом мышечная масса на голодании снижается. Казалось бы, - парадокс. Но мне думается, механизм тут несколько иной. Я думаю, у человека с избыточным весом так или иначе, но начинаются процессы жировой дистрофии мышц (равно как и жировой гепатоз, к слову). То есть организм от тоски и безнадеги, не успевая справиться с непрерывным входящим потоком триглециридов, фосфолипидов, холестерина и проч., - начинает откладывать его куда придется, где кровоснабжение хорошее. А хорошее оно в печени и скелетной мускулатуре (ну, в мозгу еще лучше,- но там воткнуть некуда). Соответственно, когда ситуация позволяет, первым делом избавляются от этих, «патологически» запасенных жиров (тем более, к ним лучший доступ относительно обычной жировой ткани, практически лишенной микроциркуляции и иннервации). То есть, когда пришла пора худеть, у человека уже имеется снижение мышечной массы, просто голод переводит это состояние из скрытого в явное.
