Примечание. Пример-аналогия из другой сферы деятельности. В романе А.Бека «Волоколамское шоссе» комбат мучительно размышляет над итогами неудачного боя на дороге. Вражескую колонну удалось сначала обстрелять и втянуть в бой. Потом, как и предполагалось, ― изобразили бегство, заманивая врага в огненную ловушку. И когда гитлеровцы, преследуя взвод, втянулись в западню, ― их снова стали уничтожать из пулеметов и винтовок. Они превратились в обезумевшую толпу, которая пыталась укрыться за своими грузовиками. Тогда их и оттуда, с другой стороны, внезапно стала расстреливать из пулеметов другая часть засады, чтобы полностью уничтожить. Вот здесь случилось нечто неожиданное: второй удар вдруг вернул врагу организованность (казалось: вернул разум). Безумная толпа из 200 автоматчиков бросилась в яростную атаку на 25 наших бойцов. Бросилась согласно одному из законов поведения толпы, ― возможно, поддавшись общему порыву, общему бегству от опасности или чьей-то воспринятой команде. И… вступил в силу простой закон войны, ― закон численного и огневого превосходства! В чем была ошибка расчета? Казалось, все было правильно, но вот предсказать стихийную реакцию толпы не удалось, ― это была явная, видимая ошибка плана боя. То «первое», психологическое и не слишком глубокое откровение, которое сделал комбат. А позже он с горечью понял и нечто более важное: в самой схеме боя была заложена глубокая тактическая ошибка. Нельзя малыми силами бороться с противником «в обхват»… Для правильного планирования такого боя огневая мощь засады должна была быть в три раза больше… Вывод: надо видеть не только «поверхностные ошибки», но и более глубокие, фундаментальные. Устранять, не повторять надо и мелкие и крупные ошибки.
Тяжелая авария обычно всегда является результатом целого комплекса причин, которые складываются из ошибок (и пробелов) в обучении, тактических ошибках руководства, технических ошибок участников на маршруте и объективного фактора (в виде природных явлений: лавин, камнепадов, крутых склонов, рек, непогоды, холода и ветра и т. п.). Конечно, вклад всех этих «стихий» в каждой конкретной ситуации различен. Неуправляемой и непредсказуемой «стихией» в некотором роде является и каждая группа людей, и каждый отдельный человек, надо только здраво представлять, в каких пределах управляемы и предсказуемы все эти Среды: и природная, и человеческая, и «очеловеченная природа». Последнее – вся та «техника» вкупе с технологией (нашим умением ею пользоваться и управлять), которую мы берем с собой.
Поэтому и в «простых» с виду случаях тяжелых аварий (обычно, с группами новичков) надо разбираться очень глубоко. Даже если ошибки группы и руководителя хорошо видны, за ними можно не увидеть еще более характерные ошибки, провалы, пробелы в обучении и методологии. Иначе выводы на основе аварии будут неправильны, и предотвратить такие ситуации в дальнейшем не удастся.
