Важнейшей задачей психокоррекции при избыточном весе является повышение у клиента уровня осознания собственной способности контролировать события и ситуации своей жизни, отношения с другими людьми и состояние своего здоровья, в том числе – массу тела. При проявлениях алекситимии у пациента перед психотерапевтом стоит задача развития способности различать чувство голода и состояния эмоционального дискомфорта, способности концентрироваться в большей степени на своих внутренних ощущениях, чем на внешних событиях, адекватно определять свои эмоциональные состояния.
У пациентов с избыточным весом необходимо развивать гибкость установок не только в сфере пищевого поведения, но и в сфере межличностного общения. В особенности заслуживает внимания повышенный уровень подозрительности и обидчивости у полных людей и тенденция приписывать собственные недоверие и враждебность окружающим.
При любом методе лечения ожирения (низкокалорийной диете, фармакотерапии, хирургическом вмешательстве) основная задача психотерапевта – помочь пациенту изменить образ жизни: ограничить потребление пищи и увеличить физическую активность (Бессесен, Кушнер, 2004).
Курсы похудения, как правило, при ожирении оказываются неэффективными, если не удается побудить пациента к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором отпала бы необходимость в гиперфагии и избыточном весе. Скромные успехи терапии можно объяснить тем, что специалисты игнорируют баланс наслаждений пациента, для которого в целом комфортнее сохранять избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % пациентов демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Можно выделить следующие причины относительно малой эффективности психотерапевтического лечения ожирения:
• Чисто симптоматически ориентированный подход и работа только с органическими и функциональными нарушениями неадекватны проблеме пациента с ожирением, а также нередко приводят к тому, что в конце концов человек ощущает себя не столько пациентом, сколько неразумным и отвергнутым существом.
• Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотивов при лечении поведенческого нарушения.
• Не удается преодолеть социальные факторы, например – семейные или национальные традиции употребления высококалорийной пищи.
• Клиенты гораздо чаще, чем принято думать, не выполняют назначения психотерапевта. Именно такое поведение пациентов раздражает терапевта, в особенности потому, что воспринимается как неготовность к сотрудничеству. Однако многие исследования показывают, что пациент часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но он не осмеливается просить их разъяснить или повторить.
Необходимо мотивировать пациента к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний. Активное участие пациента в терапии чрезвычайно важно. Для этого психотерапевт должен сначала установить контакт с пациентом; чем лучше он сможет понять пациента, тем легче ему это удастся.
Затем необходимо создать план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Клиенту следует предоставить возможность отрабатывать непривычные для него формы пищевого поведения.
Существует транстеоретическая модель изменения образа жизни человека при различных формах аддикции (алкоголизм, курение, переедание, наркомания), причем этапы этого изменения не зависят от того, проходит человек терапию или нет (Prochaska et al., 1992). Выделяют следующие этапы такого изменения:
1. Предварительный этап.
2. Этап обдумывания.
3. Этап планирования.
4. Этап действия.
5. Этап поддержания достигнутых изменений.
6. Этап срыва.
Для оценки этапа изменения образа жизни у данного пациента психотерапевту нужно выяснить особенности его образа жизни и их влияние на самочувствие. Если требуется изменить диету, необходимо оценить пищевое поведение за последние 2–3 суток. При изучении уровня физической активности вначале выясняют интенсивность физической нагрузки за последние 2 недели. После этого психотерапевт оценивает, намерен ли пациент обсуждать методы изменения образа жизни. После беседы рекомендуется кратко записать положения, важные для данного этапа изменения образа жизни; это облегчит психотерапевту работу при последующих визитах пациента, сделает ее более целенаправленной и продуктивной.
