Дифференциальная диагностика. Пионефроз следует дифференцировать от поликистоза и опухоли почки. Общим признаком указанных заболеваний может быть пальпируемая увеличенная почка. Однако при поликистозе прощупывается и вторая увеличенная почка, так как заболевание всегда двустороннее. При пионефрозе отмечается умеренная болезненность при пальпации увеличенной почки, тогда как пальпация почки, пораженной опухолью, обычно безболезненна. Наличие в анамнезе повторных атак острого пиелонефрита в активной фазе воспаления также свидетельствует в пользу пионефроза, тогда как тотальная безболевая гематурия более характерна для опухоли. Существенное зна-
235
чение в дифференциальной диагностике принадлежит ультразвуковому сканированию и компьютерной томографии.
Л е ч е и и е. При пионефрозе
лечение только оперативное. Чаще
шсго прибегают к нгфрэктОМИИ
ЗИИг ilSI или ^ПРи изменениях мочеточника)
нефроуретерэктомии. У больных с пионефрозом при глубоких морфологических и функциональных изменениях в противоположной почке, которые сопровождаются почечной недостаточностью, иногда приходится ограничиться паллиативной операцией — нефросто-мией. У резко ослабленных гнойной интоксикацией больных нередко приходится прибегать к чрес-кожной пункционнои нефростомии. По улучшении состояния выполняется нефрэктомия.
Рис. 85. Пионефроз. Ретроградна
пиелограмма.
Прогноз. После радикального оперативного лечения по поводу пионефроза (нефрэктомия) прогноз относительно благоприятный, хотя возможно развитие в оставшейся почке хронического воспалительного процесса и нефро-литиаза. В связи с этим больные после удаления почки по поводу пионефроза, как и другие больные с единственной почкой, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением уролога. У больных с пионефрозом, не подвергавшихся оперативному лечению, прогноз значительно хуже, поскольку длительно текущий хронический гнойный процесс в почке приводит к серьезным осложнениям: амилоидозу второй почки, гепатопатии, прорыву гноя в околопочечную клетчатку (вторичный паранефрит), уросепсису.
ПАРАНЕФРИТ
Заболевание представляет собой воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют перинефритом. Паранефрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой и другими видами микроорганизмов.
Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного забо-
левания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные факторы.
Вторичный паранефрит возникает как осложнение гной но-воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления и почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранеф-ральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим путям и гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при параколите, ретроиеритоните, параметрите, парацис-тите, аппендиците, абсцессе почки, плеврите, абсцессе легкого и др.). Вторичный паранефрит встречается в 80 % случаев.
В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие более обильного развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко.
По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциаль-ные перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области — треугольники Пти и Лесгафта — Грюн-фельда. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшиниой клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запира-тельное отверстие — на внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход может быть лишь при нераспознанном паранефрите. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.
