Учебник по урологии полностью

Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография (рис. 90), на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных раз-

277

Рис. 90. Деформация припой стон фильтрации. Нисходящая цистогра

туберкул.

мерой в паренхиме, а также очаговые изменения ее плотности.

Более точные сведении о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки позволяют получить радиоизотопные методы диагностики: радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения.

При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков (рис. 91), язв, рубцовых втнжепий, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря.

278

В таких случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика. При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Симптомами, более характерными для пефротуберкулеза, чем для пиелонефрита, являются дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей по данным рентгенологических методов исследования.

Рис. 91. Цистоскомическаи картина туберкулеза моченого пузыря. Л — туберкулезные бугорки около устья мочоч-очника; li туборкуле¹»-

От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью дилатации чашечно-лоханочной системы. При нефроту-беркулезе, проявляющемся тотальной безболевой гематурией, требуется дифференцирование от опухоли почки. Сделать это позволяет ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ангиография.

Основная роль в дифференциальной диагностике почечного туберкулеза принадлежит бактериологиче- ные язвы, скому исследованию,с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.

Лечение. В дострептомициновую эру наличие туберкулеза почки даже в самой ранней стадии являлось показанием к нефрэктомии. В настоящее время консервативная терапия весьма эффективна и у большинства больных возможны органосохра-няющие операции.

Выбор того или иного метода лечения определяется стадией заболевания. Консервативная терапия показана во всех стадиях, оперативное лечение только и III и IV.

Основными принципами консервативного лечения являются: 1) одновременное применение препаратов трех различных групп (антибиотик, препарат из группы ГИНК и ПАСК); 2) длительное лечение (9—12 мес минимум). В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин, зтамбутол, протионамид, ПАСК, циклосерин. Надо иметь в виду, что большинство туберкулостатиков оказывает побочное действие, поэтому дозировка препаратов, а также их сочетания и длительность терапии весьма вариабельны и зависят

в первую очередь от индивидуальной чувствительности больного,

функционального состояния почек, возраста и веса тела боль

ного, ф