Учебник по урологии полностью

Экстракция

А — проведение ?

:е; Б —

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков чакупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При ок к л копирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы: внебрюшинные, чрезбрю-щинные, комбинированные. Для извлечения камня мл верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым пара ректальным разрезом, нижнего подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-ных шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточ ни копим катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофан оно-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофапоно-марленым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой — 6—8 сут).

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из м о-

Рис. 104. Уретеролитотомии.

ч е в ы х путей открыли новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в ночках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием с вето проводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента и мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

После чрескожной пункции почки и дилатации образовав

шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят

в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику

антеградио (по ходу мочи).

Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто

роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет

роградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пупкциоиный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточпикового сегмента или оставить нефростомический дренаж.

Пункция почки и создание операционного канала осуществляются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выполнения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, с другой стороны, неправильное создание доступа - основная

322

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).