Учебник по урологии полностью

Эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (ретроградная уретроцистоскопия) является первоочередным этапом трансуретральной операции. Осмотр начинают с мочеиспускательного канала при непрерывном введении промывной жидкости, оценивают функциональное состояние наружного сфинктера, представляющего концентрическое замкнутое образование, открывающееся перед потоком жидкости при продвижении инструмента. На 6 ч по циферблату за наружным сфинктером расположен семенной бугорок — хол-мовидное образование высотой до '/а диаметра мочеиспускательного канала, имеющего в этой зоне просвет в форме подковы. Данный отдел уретры называется простатическим, его протяженность у здоровых мужчин позволяет увидеть от семенного бугорка перспективу панорамы заднего отдела мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент я мочевой пузырь. Узлы аденомы предстательной железы вызывают сданление- просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают его. Эндоскопическая картина по форме напоминает занавески на окне. Инструмент (с некоторым усилием) удается продвигать вперед и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату, похожа на большой холм, ограниченный справа и слева нависающими боковыми долями. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейки мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, устья смещаются латерально, трудно достижимы при необходимости катетеризации. Трабекулярность слизистой оболочки — следствие гипертрофии детрузора — под-

415

Рис. 151. Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы.

А — оперативные доступы к предстательной железе; Б — трансуретральная резекция;

В — чреспуэырная аденомэктомин; Г — позадилобковая аденомэктомня.

тверждает наличие инфра вези кал ьной обструкции. Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов.

После осмотра уретры и мочевого пузыря хирург приступает к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты (рис. 152). Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливают диатермокоа-гуляцией. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером.

Трансуретральный доступ является наилучшим. Он позволяет сократить время пребывания больного в стационаре вдвое, летальность также сравнительно меньше. Однако следует подчеркнуть, что трансуретральная электрорезекция аденомы — это не «легкая* или «маленькая» операция, как полагают многие врачи. Эта операция трудна и опасна своими осложнениями (кровотечение, ТУР-синдром и др.). Необходимо сложное, специальное оборудование, длительная и тщательная подготовка хирурга, общее обезболивание или перидуральная анестезия.

Распространено мнение, что трансуретральным путем следует удалять аденомы в первой и второй стадии и только малых размеров (менее 50 г), особенно при выраженной средней доле, склеротических изменениях в железе («маленькая фиброзная аденома»).

416

Рис. 152. Удаление ткани аденомы предстательной железы петлей резектоскопа.

Возможность электрорезекции при большой аденоме определяется в первую очередь мастерством хирурга и техническим обеспечением операции.

Противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются анкилоз тазобедренного сустава, большие размеры аденомы и ретротригональный рост узлов, третья стадия заболевания.

Чреспузырная энуклеация узлов аденомы предстательной железы (см. рис. 151, В) выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета мочевого пузыря.