Учебник по урологии полностью

Методика проведения ППД заключается в следующем. Производят нижнюю лапаротомию и устанавливают катетер Тенкхоффа, представляющий собой силастиковую трубку с двумя дакроновы-ми манжетками, расположенными друг от друга на расстоянии 5—7 см таким образом, чтобы перфорированный на протяжении 7 см конец катетера находился в полости малого таза. Другой конец выводят из передней брюшной стенки через контрапертуру, предварительно уложив катетер в изогнутый кверху канал в подкожной клетчатке. В наружный конец катетера вводят адаптер, конец которого может соединяться с магистралью от контейнера с диализирующим раствором с помощью разъема (рис. 173). Для проведения ППД используют диализирующий раствор (упакован-

Диалиэ (от греч. dialysis — отделение) — освобождение коллоидных растворов от растворенных в них низкомолекулярных веществ и солей при помощи полупроницаемых мембран.

— КАТЕТЕР

ТЕНКХОФФА

Рис. 173. Располо. полости при пост

катетера Тенкхоффа в передней бри 1 перитонеальном диализе.

иной стенке и брюшной

ный в двухлитровые полиэтиленовые мешки), содержащий катионы натрия, кальция, магния и лактата в процентном отношении, равнозначном содержанию их в плазме нормальной крови. Обычно смену раствора производят 4 раза в сутки, в 7, 13, 18 и 23 ч. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить ее самостоятельно после 10—15-дневного обучения (рис. 174). Больные легко переносят эту процедуру, быстро наступает улучшение самочувствия, исчезают головные боли и дискомфорт, имевший место при проведении гемодиализа. Лечение можно полностью проводить в домашних условиях.

Для лечения больных с ХПН в настоящее время с большим успехом применяют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному.

Принцип работы аппарата основан на эффекте проницаемости кристаллоидов через некоторые полупроницаемые пленки (диализ). Впервый в 1943 г. Колф сконструировал аппарат (диализатор) из целлофановой трубки и провел у нескольких больных гемодиализ, пропуская кровь по внутреннему просвету целлофановой трубки, омываемой снаружи жидкостью, которая по своему электролитному составу соответствовала составу нормальной крови. Был получен хороший клинический эффект у больных с уремией. В современных диализаторах применяют мембраны, полученные из целлюлозы или на ее основе. Эти мембраны обладают рядом свойств, необходимых для гемодиализа: оптимальная величина пор, пропускающих молекулы и препятствующих проникновению белков и форменных элементов крови, хорошо сбалансированной диффузной и конвекционной проницаемостью, достаточной прочностью и высокой тромборезистентностью.

Принципиальная конструкция всех диализаторов одинакова и наиболее просто показана на примере устройства диализатора, разработанного Киилом (1960).

Диализатор Киила (I) состоит из трех пластин, в промежут-

Рис J74. Принцип проведения перитонеального диализа. Катетер (1) находится в брюшной полости и к нему присоединена система <2) для переливания, которая соединена с контейнером (3), содержащим два литра диализной жидкости.

для выведении диализной жидкости.

ках между которыми укладывается по 2 листа полупроницаемой мембраны (рис. 175). Внутри между листками мембраны протекает кровь, подогретая до 38 °С. Снаружи мембрану омывает диализирующая жидкость (2), подающаяся в диализатор с помощью насоса (3). Температура диализирующей жидкости составляет 20 °С. Пластины играют роль поддерживающих каркасов, которые предупреждают разрыв мембраны и позволяют создавать относительно высокое трансмембранное давление (до 300—400 мм рт. ст.). Пространство, по которому протекает кровь, стерильно; пространство для диализирующей жидкости не стерильно. Ионный состав диализирующей жидкости по основным параметрам соответствует ионному составу нормальной крови. Кровь и диализи-рующая жидкость поступают в диализатор и оттекают от него по системе противотока. Кровь в диализатор поступает из артериального русла и возвращается к больному в венозное русло. Совре-

Рис. 175. Устройство и принцип работы диализной системы. Объяснение в тексте.

менные капиллярные диализаторы построены по этому же принципу (см. рис. 172).

Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. Идею постоянного соединения артерии и вены больного наиболее удачно осуществил Скрибнер в 1960 г. Он предложил способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика — артерио-венозный шунт (рис. 176). Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемоди ал и затором.

Наличие на предплечье трубок, по которым циркулирует кровь, ограничивает подвижность конечности. При случайном разъединении шунта возможно кровотечение, угрожающее жизни больного. Серьезными осложнениями являются тромбирование шунта и нагноение тканей вокруг него. Этих недостатков лишен метод создания подкожной артериовенозной фистулы, предложенный Врешиа (1966 г.).