| Какой губернии, уезда, волости села или деревни уроженец. | Московск. губ., Коломенского уезда, Воскресенск. вол., сел. Ивановки. |
| Время рождения (год, месяц, число). | 1900 года, 12 мая. |
| Каким военным комиссариатом принят на службу, и с какого времени считается срок службы. | Коломенским Уездвоенкоматом, 5 сентября 1918 г. |
| Допризывная подготовка, какую прошел и как (отметка об успешности). | Стрелковую удовлетворительно. |
| Национальность и родной язык. | Русский. |
| Партийность. | Беспартийный. |
| Социальное положение. | Крестьянин. |
| Грамотность или полученное образование. | Окончил курс 3 кл. гор. уч. в г. Коломне. |
| Профессия или род занятий до призыва. | Хлебопашец. |
| Семейное положение и состав семьи (точное перечисление членов семьи с указанием возраста и трудоспособности). | Женат: жена Евдокия Спиридоновна — 19 лет, детей нет. Отец Василий Семенович — 56 лет и мать Ирина Алексеевна — 50 лет. |
ПРОХОЖДЕНИЕ СЛУЖБЫ
с момента зачисления в часть и до увольнения с военной службы
| Время и № приказа по части о зачислении на службу. | 15 сентября 1919 года приказом по полку № 286 п. 3. |
|---|---|
| Перемещения, перечисления, переводы, назначения, отпуска (за исключением краткосрочных), оставление на добровольной службе и все другие случаи прохождения службы. | На службу поступил стрелк. 15/IX–19 г. |
| Зачислен в 7 роту 15/IX–19 г. | |
| Отправился на излеч. в госп. 9/XII–19 г. | |
| Возратился по излечении 12/XII–19 г. | |
| Окончил курс дивиз. школы 2/VIII–20 г. | |
| Переведен во 2-ю роту 12/IX–20 г. | |
| Назначен команд. звена 20/IX–20 г. | |
| Уволен с воен. сл. в бесср. отпуск 3/XI–22 г. | |
| Окончание школ, курсов и т. п. (отметки об успешности). | Успешно окончен курс дивизионной школы 2/VIII–20 г. (приказ по полку № 187 п. 7). |
| Время и № приказа по части об исключении из списков части, по какой причине и куда убыл. | Приказом по полку от 3/XI–1922 г. № 166 п. 3 уволен в бесср. отп. с исключен. из списков полка; убыл в распоряжен. Смоленск. уезд. воен. комис. |
| Увольнение с воен. службы и бессрочн. отпуск и по болезни, № выдан. личн. книжки с указан. мест избранного жительства. | Уволен в бессрочн. отпуск на основ. приказа РВСР № 1293/261. Выдана личная книжка № 3391 г. Смоленск. |
| № категории и специальность во время прохождения воен. службы (пулеметчик, гренадер, сапер, разведчик и т. п.) | 3-й пулеметчик. |
(
ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК
на … (фамилия, имя и отчество)
(Наименование должности, части войск, штаба управления, учреждения или заведения)
Составлен "…" … 192… г.
Читал "…" … 192… г.
"…" … 192… г.
"…" … 192… г.
"…" … 192… г.
Стр. 1
I. Фамилия, имя и отчество.
II. Когда родился, какой местности уроженец (город или губерния, уезд, волость и т. д.).
III. 1) Какой национальности.
2) Какой язык считает родным.