Учебно-методическое пособие предназначено для курсов тематического усовершенствования врачей, а также клинических ординаторов, аспирантов хирургического профиля, студентов. В пособии рассмотрена проблема диагностики, лечения и профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей. Основные направления и тактические подходы для решения этой сложной хирургической проблемы освещены авторами в контексте с патофизиологическими процессами, происходящими в организме человека при возникновении и развитии этого заболевания.
БПВ – большая подкожная вена
ВБВНК – варикозная болезнь вен нижних конечностей
МПВ – малая подкожная вена
ПДПВ – передняя добавочная большая подкожная вена
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РЧО – радиочастотная облитерация
СФС – сафено-феморальное соустье
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
УЗДАС – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
ХЗВ – хронические заболевания вен
ЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерация
Варикозная болезнь вен нижних конечностей – часто встречающееся хирургическое заболевание кровеносных сосудов у человека. По данным Bergan, J J. (2007) ее распространенность в Западной Европе колеблется от 2–56% у мужчин и 1–60% у женщин. Частота развития осложнений (венозных трофических язв) составляет 0,1% взрослого населения. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2004 г. в Москве, продемонстрировало, что 67% женщин и 50% мужчин имеют хронические заболевания вен нижних конечностей. Все чаще появляются сообщения о выявлении этой патологии у школьников. Ежегодный прирост заболеваемости в индустриальных странах достигает у женщин – 2,6%, у мужчин – 1,9%. В России во флебологической помощи нуждается более 35 млн человек с хроническими заболеваниями венозной системы нижних конечностей. Из них 1,5–2 млн страдают тяжелыми трофическими расстройствами и имеют инвалидность (Савельев В. С., 2001). Даже в наше время медицина пока не обладает средствами радикальной профилактики хронических заболеваний вен. Несвоевременная диагностика и не вовремя начатое лечение приводят к росту числа запущенных форм заболевания. Кажущаяся простота диагностики и лечения данной патологии зачастую становятся причиной безуспешности консервативной терапии и возникновения рецидивов заболевания после хирургического лечения.
В эмбриогенезе венозной системы нижних конечностей человека условно можно выделить три ключевые фазы:
– образование первичной венозной сети, которая представляет собой поверхностную систему вен;
– формирование глубокой системы вен;
– создание многочисленных анастомозов, ведущих к формированию окончательно оформленных путей венозного оттока.
Поверхностная венозная система появляется в зачатке конечности уже у 6-недельного эмбриона. Она представлена тремя коллекторами, дренирующими кровь от зачатка конечности в задние кардинальные вены. Последние представляют собой магистральные венозные сосуды, расположенные по бокам от хорды и дренирующие заднюю часть эмбриона (нижней полой вены на этой стадии еще не существует). Эти три коллектора идут вдоль направляющих их рост нервов:
1. Вентрально-преаксиальный или бедренный нерв. Он отдает чувствительную ветвь, называемую
2. Вдоль оси конечности идет седалищный или аксиальный нерв. Венозное сплетение, идущее вдоль этого нерва, называется осевым (аксиальным) или седалищным.
3. Дорсально – постаксиальное венозное сплетение следует вдоль малого седалищного нерва, который у взрослого человека представлен задним кожным нервом бедра. Он идет вниз вдоль задней оси нижней конечности, образующееся венозное сплетение следует вдоль него.
Доподлинно известно, что вначале образуется так называемое первичное капиллярное сплетение. Предшественники эндотелиальных клеток, рассеянные по мезенхиме, образуют агрегаты, которые затем принимают вид примитивных трубок, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток. Эта примитивная капиллярная сеть постепенно становится функционально недостаточной, что заставляет капилляры конденсироваться. Наиболее дистально расположенные венозные капилляры сливаются и образуют так называемый маргинальный (краевой) венозный синус. С образованием кровеносных сосудов первичный дренаж крови от почки нижней конечности осуществляется через постаксиальное венозное сплетение. Это происходит примерно на 38–39 сутки после оплодотворения, когда длина эмбриона составляет всего около 8–9 мм. У основания почки конечности постаксиальная вена дренируется в седалищную и далее в таз. Там кровь попадает, первое время, в пупочную вену и частично в заднюю кардинальную вену. Затем, кровоток полностью перенаправляется в систему задней кардинальной вены.
