Суставно-висцеральную форму диагностируют в 12–13% случаев. Она протекает с поражением внутренних органов и выраженными общими реакциями в виде лихорадки, снижения массы тела, анемии и высокой активности лабораторных показателей (острофазовых и иммунологических).
РА может сочетаться с другими заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматизмом, а также развиваться на фоне уже имеющегося деформирующего ОА.
Ювенильный РА (ЮРА) – форма РА, регистрируемая у детей в возрасте до 16 лет. При ЮРА отмечают острое начало заболевания с высокой лихорадкой, внесуставными нарушениями (васкулит с поражением внутренних органов), значительными иммунными изменениями. Отмечают поражение преимущественно крупных суставов (моно-, олигоартрит) с частым вовлечением в патологический процесс позвоночника. Часто обнаруживают поражение глаз (увеит). РФ определяют редко. Прогноз и течение более благоприятны, чем при РА у взрослых. Нередко отмечают трансформацию заболевания в РА взрослых или болезнь Бехтерева (ББ).
На основании темпа развития патологического процесса следует выделять медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и малопрогрессирующий (доброкачественный) РА.
На основании динамического исследования активности РА условно выделяют следующие варианты заболевания.
1. Легкие:
• артралгии;
• припухлость (болезненность) 3–5 суставов;
• внесуставные симптомы отсутствуют;
• РФ отсутствует или определяют в низком титре;
• СОЭ и (или) СРБ в пределах нормы или умеренно повышены;
• отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании.
2. Умеренно тяжелые:
• артрит 6–20 суставов;
• отсутствие внесуставных симптомов (в большинстве случаев);
• РФ в высоком титре;
• СОЭ и (или) СРБ стойко изменены;
• при рентгенологическом исследовании – остеопения, умеренное сужение межсуставных щелей, небольшие единичные эрозии.
3. Тяжелые:
• артрит более 20 суставов;
• быстрое развитие нарушений функций суставов;
• стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;
• анемия, связанная с хроническим воспалением;
• гипоальбуминемия;
• РФ в высоком титре;
• при рентгенологическом исследовании определяют быстрое образование новых эрозий;
• экстраартикулярные симптомы отсутствуют.
Поражение внутренних органов (легкие, сердце), разрывы сухожилий, а также синдромы Шегрена и Фелти считают частью собственно РА. В качестве осложнений рассматривают амилоидоз почек и присоединение септического артрита.
Амилоидоз гистологически обнаруживают в 20–25% случаев РА. Клинически он манифестирует существенно реже и скорее связан с длительностью заболевания, чем с возрастом и полом. Наиболее характерный признак – протеинурия, которую можно определить случайно. Иногда на существование амилоидоза указывает высокая СОЭ и анемия при клинически неактивном РА. Также можно обнаружить спленомегалию и синдром нарушенного всасывания. Диагноз ставят после морфологического исследования (биопсия слизистой оболочки десны или прямой кишки). Высокой диагностической ценностью обладает биопсия почек.
Гломерулонефрит обнаруживают достаточно часто (35–60%), но он манифестирует незначительной протеинурией и микрогематурией (изолированный мочевой синдром) без повышения АД и отечного синдрома.
Септический артрит чаще всего регистрируют у лиц, получавших лечение глюкокортикоидами. Высокая температура тела, увеличение объема сустава и признаки воспалительного процесса (отек, гиперемия, резкая болезненность) указывают на необходимость проведения с диагностической целью немедленной аспирации экссудата. При микроскопическом исследовании экссудата обнаруживают большое количество нейтрофилов. При развитии септического артрита все острофазовые показатели значительно изменяются.
1. Утренняя скованность продолжительностью не менее 1 ч.
2. Припухлость трех суставов и более.
3. Артрит суставов кисти – припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов.
4. Симметричность артрита.
5. Ревматоидные узелки.
6. Обнаружение РФ в крови.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА.
В соответствии с этими критериями диагноз РА достоверен при обнаружении не менее четырех критериев, при этом первые четыре из перечисленных признаков должны сохраняться не менее 6 нед (особенно важно в начальном периоде болезни).
РА следует дифференцировать от целого ряда заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. Дифференциальная диагностика особенно сложна на ранней стадии болезни, когда отсутствует РФ, а также при суставновисцеральной форме заболевания.
РА следует дифференцировать от ревматического полиартрита, деформирующего ОА, суставного синдрома при СКВ, склеродермии, ББ, псориатического артрита и болезни Рейтера.
