Комбинация салметерола с флутиказоном, называемая серетидом* и выпускаемая в дозе 25/250 мкг или 50/250 мкг, как и комбинация будесонида с формотеролом, называемая симбикортом турбухалером*и выпускаемая в дозе 80/4,5 мкг или 160/4,5 мкг, по своей эффективности превышает сумму эффектов каждого из компонентов. Этот эффект обусловлен синергизмом их действия.
Поскольку БА – хроническое заболевание, основной целью его лечения считают не излечение самого заболевания, а достижение полноценного контроля над его течением. Для решения этой задачи в новой редакции GINA (2006, 2008) ступенчатый подход к лечению БА с учетом достижений последних лет и внедрения новых лекарственных препаратов выглядит несколько иначе (табл. 1–8) и состоит из пяти ступеней.
В новых рекомендациях повышена роль антилейкотриеновых препаратов: их можно использовать уже на второй ступени лечения в качестве монотерапии. На пятой ступени лечения рекомендовано добавить к терапии, назначаемой на четвертой ступени, минимально возможные дозы глюкокортикоидов для приема внутрь и (или) антитела к IgE. Применение анти-IgE (омализумаб) ограничено назначением пациентам с повышенным содержанием IgE в крови при тяжелой аллергической БА, контроля за которой не могут достичь с помощью применения ингаляционных глюкокортикоидов в оптимальных дозах.
Принцип использования бронхолитических препаратов с быстрым началом действия на каждой ступени лечения больных БА остается и в новых рекомендациях. Их применение возможно не чаще 3–4 раз в день на протяжении не более 3 сут подряд. Регулярное использование этих средств в указанных дозах делает необходимым переход лечения на более высокую ступень и требует увеличения объема противовоспалительной терапии до тех пор, пока не будет достигнут контроль за БА. Для его поддержания требуется постоянное мониторирование симптомов и значений ПСВ. С учетом того, что БА – вариабельное заболевание, возникает потребность в периодической коррекции лечения. Подчеркивают, что применение β2-агонистов длительного действия, обладающих способностью оказывать быстрый бронхорасширяющий эффект (формотерол), возможно лишь при использовании их по потребности и только в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид + формотерол).
Если же достигнут стойкий контроль за БА, то не ранее чем через 3 мес можно уменьшить объем медикаментозного лечения, доведя его со временем до минимального, обеспечивающего контроль за заболеванием.
| Ступень 1 | Ступень 2 | Ступень 3 | Ступень 4 | Ступень 5 |
|---|---|---|---|---|
| Обучение пациентов | ||||
| Элиминационные мероприятия | ||||
| β2-агонисты короткого действия - по потребности | ||||
| Нет поддерживающего лечения | Выберите один | Выберите один | Добавьте один или более | Добавьте один или более |
| Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов | Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов + β2-агонист длительного действия | Средние или высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов +β2-агонист длительного действия | Минимально возможная доза глюкокортикоидов для приема внутрь | |
| Антилейкотриеновые препараты | Средние или высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов | Антилейкотриеновые препараты | Анти-IgE | |
| - | Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов + антилейкотриеновые препараты | Теофиллин замедленного высвобождения | - | |
| - | Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов + теофиллин замедленного высвобождения | - | - | |
Дополнительное лечение
1. При обострении инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе у больного инфекционнозависимой БА применяют антибактериальные препараты.
2. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения у больных при сопутствующем катарально-гнойном и гнойном эндобронхите проводят лечебную бронхоскопию под наркозом. Местно вводят антибактериальные средства, предпочтение отдают 1% раствору гидроксиметилхиноксалиндиоксида. При необходимости эндобронхиально вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон).
