Первая ситуация – поздняя диагностика «панцирного сердца» как крайнего проявления констриктивного перикардита. Больная Н., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на большие отёки, асцит, тяжесть в правом подреберье. Она много лет наблюдалась в поликлинике и, как следовало из принесённой амбулаторной карты, страдала митральным пороком с преобладанием стеноза митрального клапана. Уже при первом тщательном осмотре больной обращали на себя внимание некоторые «нестыковки». Так, при выраженных явлениях застоя в большом круге кровообращения, одышки при небольшой нагрузке у больной не было, и, главное, размеры сердца, по данным перкуссии, были небольшими. При аускультации отчётливо выслушивался трёхчленный ритм на верхушке сердца и в точке Боткина. И вот здесь большую помощь оказала фонокардиография, которую раньше больной почему-то не проводили. Расстояние между II тоном и дополнительным тоном было явно больше, чем оно должно быть при тоне открытия митрального клапана. Следовательно, митральный стеноз был сразу исключён. А на рентгенограмме сердца по всему его контуру прослеживалась белая линия – обызвествление перикарда, т. е. вот это самое «панцирное сердце». Ну а дополнительный тон сердца тоже нашел своё место и название – это был так называемый «перикард-тон». Удивительно, что больную много лет наблюдали врачи-терапевты, проводилась флюорография, и никто не подумал о патологии перикарда. Она, действительно, является редкой, но есть два характерных признака, позволяющих заподозрить констриктивный перикардит – несоответствие небольших размеров сердца и застойной сердечной недостаточности и перикард-тон, если он, конечно, есть. Что касается больной, то после демонстрации этого случая на терапевтическом обществе, её госпитализировали в хирургическое отделение, поскольку единственный метод лечения констриктивного перикардита – рассечение или иссечение поражённого перикарда. Понятно, что это очень сложная операция, и в органах за эти годы сердечной декомпенсации произошли уже глубокие изменения. К сожалению, дальнейшая судьба больной мне неизвестна.
Второй случай интересен тем, что довольно долго (10–14 дней) в условиях клиники диагноз оставался неясным потому, что кое о чём важном просто забыли спросить. Молодой человек, 17 лет, заболел остро с повышения температуры, появления на коже полиморфной сыпи и поражения суставов. Первоначально он был госпитализирован в инфекционное отделение, где думали о ДСЛ (дальневосточной скарлатинозной лихорадке), сепсисе, дифференцировали с другими инфекционными заболеваниями. Но при назначении антибиотиков лучше больному не становилось, наоборот, сыпь принимала сливной характер, и опухали всё новые суставы. После перевода в терапевтическое отделение острую ревматическую лихорадку отвергли сразу же: полиартрит не был мигрирующим, назначение салицилатов эффекта не давало, да и такая сыпь при ревматизме не описывалась. Естественно, возникла мысль об аллергозе, хотя в анализе крови эозинофилии не было. Пригласили на консультацию краевого аллерголога, и загадка сразу же разрешилась. Оказывается, недели за три до заболевания, больному как допризывнику делали прививку против столбняка и дифтерии. Этот препарат содержит белки лошадиной сыворотки, которые могут (или могли, если качество его приготовления за прошедшие годы улучшилось) вызвать сенсибилизацию организма и развитие через три недели сывороточной болезни. Диагноз был поставлен, назначены глюкокортикоиды, но лечение оказалось непростым: стероиды пришлось принимать длительно, и больной продолжал наблюдаться у аллерголога несколько лет.
В гастроэнтерологическом отделении я никогда не работала, только проводила практические занятия со студентами, на которых разбирались довольно типичные случаи язвенной болезни, циррозов печени, холециститов, панкреатитов и колитов, и чего-то яркого в памяти из того времени не осталось. Тем не менее, с незабываемыми больными из этой области медицины мне довелось соприкоснуться в жизни, и я расскажу об этих трёх случаях поздней диагностики тяжёлых заболеваний.
