Записки терапевта полностью

Лечился у меня в палате и больной с отёчной формой ХГН. Ему было за 50. В течение 12 лет он наблюдался по поводу протеинурии, а нефротический синдром присоединился в последние два года, хорошо контролировался преднизолоном и циклофосфаном. Возникновение нефротического синдрома после 40 лет и нормальные размеры толщины почечной паренхимы, несмотря на длительность процесса, заставляли проводить упорный онкологический поиск, вплоть до лапароскопии. Амилоидоз был исключен после биопсии слизистой прямой кишки. Когда я приняла палату на курацию, жаловался он, в основном, на боли в пояснице и в правой ноге, причем боль резко усиливалась при сидении, проходя в горизонтальном положении. Ходил он с палочкой, но без резких болей. Первая консультация невропатолога закончилась выводом о поясничном остеохондрозе с корешковым синромом. Но поскольку для меня, хоть и не специалиста в этой области, диагноз этот не «складывался», я упросила заведующего II нейрохирургическим отделением посмотреть моего больного. Он задумался и предложил провести контрастную миэлографию (не было еще тогда МРТ!), при которой обнаружился блок. А спинномозговая жидкость, взятая на анализ перед введением контраста, показала признаки характерные для опухоли. Больного перевели в НХО, прооперировали, удалили опухоль конского хвоста, болевой синдром у него исчез, но развился умеренный парез правой ноги как осложнение операции. Он, конечно, был расстроен, ожидал полного избавления, но получилось как получилось. Гистологически опухоль оказалась доброкачественной невриномой, таким образом, паранеопластический синдром был исключён окончательно, и ХГН признан самостоятельным заболеванием. Этот пример к вопросу о том, разумно ли полагаться на мнение одного консультанта. Если ты, как лечащий врач, считаешь, что не всё укладывается в рабочий диагноз, не ленись привлекать других специалистов и настаивать на дополнительных исследованиях, пока все точки над i не будут расставлены.

Ещё один типичный случай, когда правильный диагноз был поставлен не сразу. Меня пригласили на консультацию в урологическое отделение к больному Л., 63 лет. Это был доцент одной из наших не терапевтических кафедр, блестящий диагност в своей области. Его основная жалоба – появление больших отёков на обеих ногах, постепенно и совершенно безболезненно. Поскольку сердце его не беспокоило, электрокардиограмма была нормальной, речь о сердечной недостаточности не шла. Он решил, что у него заболевание почек, и лёг в урологическое отделение, хотя логичнее было бы в нефрологическое, но это не суть важно. Анализ мочи, функциональные пробы почек, УЗИ оказались нормальными. И только тогда пришла мысль об илео-феморальном тромбозе, или вернее, о посттромбофлебитическом синдроме, т. к. острого процесса в анамнезе не было. Больного посмотрел заведующий кафедрой сосудистой хирургии Раповка В. Г. и с ходу подтвердил наш диагноз. Лечение назначил консервативное, вначале у себя в отделении, затем амбулаторно. Отёчный синдром исчез полностью.

Одно замечание по поводу так называемого «пиелонефрита» у молодых мужчин при обнаружении лейкоцитурии, что часто, к сожалению, расценивается как показание для немедленного назначения антибиотиков. Такие пациенты иногда попадали и в нефрологическое отделение. При проведении элементарной 3-х стаканной пробы патология обнаруживалась в первой порции, что указывало на уретрит. Далее – консультация венеролога, мазки и – соответствующее лечение.

Достаточно часто в нефрологическое отделение госпитализировались и призывники с бессимптомной гематурией. План обследования в этом случае должен включать и инфузионную контрастную урографию, и ангиографию для исключения аномалии развития почек. В некоторых случаях, действительно, обнаруживался нефроптоз либо неправильное развитие почечных артерий. Но гораздо чаще гематурия оказывалась артифициальной (искусственной). О ней можно было думать, если эритроциты в пробе были свежими, а не выщелоченными (почечного происхождения). Чтобы получить «плохой» анализ, юноша просто опускал в сосуд с мочой палец со свежей ранкой. Для «разоблачения» достаточно было заставить больного помочиться в присутствии медсестры, иногда не один раз, так как и истинная гематурия бывает преходящей.