Время до начала лечения. Чем быстрее начато лечение от момента появления симптомов, тем больше пользы. При анализе результатов исследований, в которых больные были рандомизированы по введению тромболитика на догоспитальном или госпитальном этапе, выявлено, что начало лечения лишь на 1 ч раньше может существенно уменьшить смертность. Но относительно малый объем этих исследований не позволяет дать точную количественную оценку эффективности. В обзоре по фибринолизу сообщается о прогрессирующем уменьшении выживаемости на 1,6 смертей за каждый час промедления на 1000 леченых пациентов. Этот расчет, основанный на исследованиях, проведенных без рандомизации по времени до начала лечения, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку время до начала лечения рандомизировать практически невозможно. Риск тромболизиса. ТЛТ имеет небольшой, но существенный недостаток — развитие 3,9 инсультов на 1000 леченых больных, причем в первые сутки от начала лечения. В большинстве своем эти инсульты связаны с внутричерепными кровоизлияниями; более поздние инсульты чаще имеют тромботический или эмболический генез. В более поздний период отмечена незначительная тенденция к менее частому возникновению тромбоэмболических инсультов у леченных тромболитическими средствами. Часть этих инсультов (1,9 на 1000) развивается у тех больных, которые впоследствии умирают, и учитывается при оценке общего снижения смертности. Таким образом, на 1000 леченых больных развивается 2 случая нефатальных инсультов. Половина из этих больных умеренно или тяжело инвалидизируется. Риск инсульта варьирует с возрастом. Он значительно увеличивается у больных старше 75 лет, а также у страдающих артериальной гипертонией (АГ). Другие большие внечерепные кровотечения, требующие переливания крови или угрожающие жизни, возникают у 7 из 1000 леченых пациентов. Не выявлено каких-либо особенностей у подгруппы больных с избыточной кровоточивостью, но небольшие исследования свидетельствуют о четкой связи между развитием больших гематом и пункцией артерии или вены. Риск увеличивается, если пункция артерии проводится при введении тромболитического препарата. Введение стрептокиназы (СК) или анистреплазы может сопровождаться гипотензией, но тяжелые аллергические реакции возникают редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При возникновении гипотензии следует временно приостановить инфузию, опустить изголовье кровати или поднять ножной конец. Изредка может понадобиться введение атропина или внутрисосудистая инфузия плазмозаменителей.
Сравнение тромболитических средств. Ни Международная исследовательская группа, ни Третье международное исследование по выживанию при ИМ (ISIS-3) не выявили различий в смертности между группами больных, получавших СК, тканевой активатор плазминогена (ТАП) или анистреплазу. Кроме того, добавление подкожного введения гепарина не приводило к дополнительному уменьшению смертности по сравнению с контролем. Однако в исследовании GUSTO (Глобальное использование стрептокиназы и ТАП при окклюзии коронарной артерии) был применен ускоренный метод введения ТАП за 90 мин (по сравнению с ранее принятым способом введения за 3 ч). Сообщалось, что ускоренное введение ТАП и одновременное регулирование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью внутривенного введения гепарина позволяет сохранить 10 жизней на 1000 леченых больных. Риск возникновения инсульта при применении ТАП или анистреплазы выше, чем при использовании СК. В наблюдениях GUSTO зафиксировано на 3 инсульта больше на 1000 леченых больных при ускоренном введении ТАП и гепарина, чем при использовании СК и подкожном введении гепарина, и только один из этих больных выживал с остаточным дефектом. При оценке общей клинической пользы эти факты следует принимать в расчет наряду с уменьшением смертности в группе ТАП. Выбор стратегии реперфузионной терапии может зависеть от индивидуальной оценки риска, а также наличия препарата и стоимости лечения. В табл. 1 описаны часто применяемые способы введения тромболитиков. Альтернативные способы и новые препараты могут оказаться лучше этих методов, но их потенциальные преимущества еще не были изучены в больших исследованиях.
