Клинические показания. К настоящему времени получены бесспорные доказательства несомненной пользы (снижение смертности и заболеваемости) при быстром лечении ОИМ с помощью тромболитического средства и аспирина, препаратов, дополняющих эффект друг друга. При наличии соответствующего оборудования и тренированного медицинского и вспомогательного персонала возможно догоспитальное введение тромболитика, если у больного имеются клинические признаки ИМ, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST или блокада ножки пучка Гиса. При отсутствии противопоказаний больных с ИМ, диагностированным на основании клинических проявлений и подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, следует немедленно начинать лечить аспирином и тромболитическим средством с минимальной отсрочкой по времени. Если на первой ЭКГ нет четких диагностических признаков, следует проводить частое или постоянное ЭКГ-мониторирование. Могут помочь быстрое определение ферментов крови, ЭхоКГ и иногда коронароангиография. Реальной целью является начало проведения ТЛТ в пределах 90 мин от момента обращения пациента за медицинской помощью (время «от вызова до укола»). У больных с медленно развивающимся ИМ следует оценивать серию ЭКГ и клинические данные, чтобы зарегистрировать возникающий ИМ (быстрое определение кардиальных ферментов, если это возможно).
ТЛТ не следует проводить в следующих случаях:
· если потенциальная польза невелика — при нормальной ЭКГ, при наличии изменений только зубца Т. У этих пациентов риск плохого прогноза ниже, чем риск осложнений ТЛТ. В исследованиях не было доказано пользы ТЛТ у больных, имеющих только одну депрессию сегмента ST, даже при высоком риске. Однако возможность некоторой пользы от применения тромболитиков у них не исключается;
· если ИМ произошел более 12 ч назад, даже при наличии признаков продолжающейся ишемии и ЭКГ — критериев для тромболизиса.
абсолютные:
— инсульт;
— недавняя большая травма или хирургическая операция, а также травма головы в предшествующие 3 недели;
— желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
— известное нарушение гемокоагуляции;
— расслаивающаяся аневризма аорты.
Относительные:
— транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 месяцев;
— терапия оральными антикоагулянтами — антивитаминами K (кумадином или варфарином);
— беременность;
— пункция сосудов, не поддающихся внешней компрессии;
— травматическая реанимация;
— рефракторная гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст);
— недавняя терапия сетчатки с помощью лазера.
Повторное введение тромболитика. При наличии доказательств реокклюзии или рецидива ИМ с повторным повышением сегмента ST или развитием блокады левой ножки пучка Гиса следует вновь ввести тромболитик или провести ангиопластику. СК или анистреплазу не следует вводить повторно в период от 5 дней до 2 лет после первого введения любого из этих лекарств. Антитела к СК сохраняются в организме по крайней мере в течение 2 лет в концентрациях, которые могут значительно снижать ее активность. Введение альтеплазы (ТАП) и урокиназы не приводит к образованию антител.
Дополнительная антитромботическая и антитромбоцитарная терапия. Независимая и дополнительная польза от приема аспирина описывалась выше. Механизм его действия остается неясным. Непонятно, усиливает ли он действие тромболитика, предотвращая реокклюзию, или ограничивает эффект активации тромбоцитов на уровне микроциркуляции. В исследованиях по изучению поздней реокклюзии показано, что аспирин был более эффективным в плане предотвращения рецидива клинических эпизодов, чем в отношении поддержания проходимости сосудов. При приеме первой дозы 150–160 мг таблетку следует разжевать, в дальнейшем эту же дозу следует сразу проглатывать. Применение гепарина после тромболизиса, особенно после введения ТАП, широко изучалось. Показано, что гепарин не улучшает немедленный лизис тромба, но проходимость коронарных артерий после его внутривенного введения оказывается лучше. Не выявлено разницы в степени проходимости коронарных артерий при подкожном и внутривенном применении гепарина на фоне лечения СК. Было показано, что длительное внутривенное введение одного гепарина, так же как и подобное введение гепарина с последующим назначением оральных антикоагулянтов, не смогло предотвратить реокклюзию после ангиографически подтвержденного успешного коронарного тромболизиса. Инфузия гепарина после введения ТАП может быть прекращена через 24–48 ч. Обязательно тщательное мониторирование гепаринотерапии. В исследовании ISIS-3 подкожное введение гепарина (12500 ЕД 2 раза в день) не влияло на смертность при комбинации с аспирином и СК или анистреплазой.
ЧТКА в ранние часы ИМ может быть первичной, комбинированной с ТЛТ, или «спасительной» после неудавшегося тромболизиса.
