Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т, д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны. Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Создать новые пути оттока — другая концепция:
1) анастомозы около угла передней камеры и венами вортикозного русла;
2) миоклейзис — часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
3) часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
4) вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.
При подготовке больного к операции максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2–3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедолом и глицеролом. При операции желательна общая анестезия (и комбинированная). Рациональная анестезия — ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
Медленное вскрытие передней камеры: стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции; профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).
1. Ангулярная ретенция — относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз — проба Форбса. При функциональном блоке — иридэктомия, при органной синехии — иридоциклоре-тракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада — гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция — трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция — синусотомия; синустрабэктомия — иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабекула. Эффективность этой операции — 98 %, отдаленных результатов — 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.
При омбинированных операциях, если они показаны. при них возможны следующие осложнения: цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве; мелкая передняя камера; низкое внутриглазное давление; низкое зрение; при низком внутриглазном давлении — «шок цилиарного тела».
Для лечение осложнений необходима госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации; хирургическое лечение — задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела.; по Федорову — надо создавать новые пути оттока жидкости; СААР — склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута — эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры); внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) — резекция внутренних слоев склеры и их иссечение.
Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:
1) циклоанемизация (производится диатермокау-теризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2) можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).
Для лечения глаукомы используют лазеры следующих типов: аргоновый (преимущественно термическое воздействие), наиболее распространенный лазер с длиной волны 488 и 514 нм; импульсный неодимовый (лечебное воздействие пульсовых ударов), ЙАГ — лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены.
Лазерная гониопластика — коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20–30 коагулянтов.
Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады щлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
