Более того, данный пример служит иллюстрацией того, сколь важное значение может иметь привлечение близких пациенту людей (в данном случае мужа и сына) к диагностическому и лечебному процессу. Муж пациентки подтвердил прогресс терапии, а сессии супружеской и семейной терапии позволили скорректировать различные когнитивные искажения, препятствовавшие установлению хороших внутрисемейных отношений.
«Бустерные» сессии помогли пациентке пережить потенциально патогенную ситуацию и дали ей возможность еще раз потренироваться в применении когнитивных техник.
Данной пациентке по сравнению со среднестатистическим пациентом потребовался более продолжительный курс когнитивной терапии. Это объяснялось, во-первых, тем, что ее депрессия носила хронический характер (пациентка с трудом могла припомнить времена, когда она чувствовала себя здоровой), а во-вторых, необходимостью проведения семейных консультаций, поскольку нарушенные внутрисемейные отношения явно вносили вклад в развитие и поддержание депрессивной симптоматики.
Симптоматическое улучшение состояния в начале лечения в результате применения психофармакотерапии укрепило веру пациентки в выздоровление и «открыло двери» для психотерапии. По мере упрощения программы лекарственной терапии пациентка училась внимательно следить за своими мыслями, поведением и настроением. Это умение пригодилось ей позже, когда началась активная работа по выявлению и исправлению негативных когниций.
Таким образом, применение когнитивной терапии позволило подвести пациентку к осознанию необходимости соблюдения предписанного режима лечения, дало возможность скорректировать ее депрессогенные мысли и базовые установки, а также исправить межличностные отношения в семье.
Существует несколько методов, позволяющих стимулировать пациента следовать намеченному плану лечения. Прежде всего необходимо информировать пациента о природе депрессии и возможных путях ее лечения. Для начала мы просим пациента прочесть брошюру «Как победить депрессию», в которой доходчиво изложены основные положения когнитивной теории депрессии. Кроме печатных материалов терапевт может использовать техники когнитивного реконструирования, помогающие скорректировать неверные представления пациента об эффектах лекарственной терапии. При этом мы считаем правильным действовать в такой последовательности: сначала выяснить мысли и идеи пациента о медикаментозной терапии, затем попросить его обосновать эти мысли и лишь потом предоставить ему корректирующую информацию. Этот подход в корне отличается от общепринятой практики, когда терапевт, не утруждая себя расспросами, просто доводит до сведения пациента, что ему назначены такие-то лекарства и что они должны вызвать такой-то эффект.
Если говорить конкретно, то мы задаем пациенту примерно такие вопросы: «Принимали ли вы прежде антидепрессанты? Как вы чувствовали себя, когда принимали их? Что, по вашему мнению, должно произойти в результате приема антидепрессантов? Что дало вам основания так думать?» Многие пациенты ошибочно полагают, что антидепрессанты (нормализаторы настроения) схожи по действию с психостимуляторами, что они вызывают эйфорию и привыкание. Другие считают, что психотропные препараты нужны только слабым или ленивым людям, которые не могут или не хотят «взять себя в руки». Третьи, имеющие за плечами опыт безуспешного приема какого-то антидепрессанта, утверждают, что и другие антидепрессанты не дадут должного эффекта. Некоторые пациенты полагают, что если они не принимают психотропные средства, это свидетельствует об их психическом здоровье и что назначение этих средств есть признак тяжелого психического заболевания. Подобные представления обычно обнаруживаются у тех, чьи родственники или знакомые, страдая каким-то психическим заболеванием, несмотря на постоянный прием нейролептиков, часто подвергались госпитализации; на основании этого факта пациент ошибочно заключает, что прием лекарств повышает вероятность госпитализации.
Иногда пациент нарушает режим приема антидепрессантов, опираясь на прошлый опыт приема анксиолитических препаратов. Исходя из того что противотревожные средства (диазепам, хлордиазепоксид и др.) он принимал «по мере необходимости», пациент приходит к выводу, что любая дисфорическая эмоция служит показанием для приема лекарства. Если раньше пациент принимал транквилизатор, когда испытывал тревогу, то теперь, переживая печаль или тоску, он бросается принимать антидепрессант. Пациентов, ранее лечившихся транквилизаторами, нужно сразу предупреждать о том, что антидепрессанты следует принимать по установленной схеме, а не от случая к случаю.
